十二指腸殘端處理方法的探討

　　胃、十二指腸潰瘍是一種常見的多發(fā)病，大多數(shù)可經(jīng)內(nèi)科治療愈合，但也有10%左右的患者需經(jīng)外科手術(shù)治療，而十二指腸殘端瘺是胃大部切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病死亡率高達(dá)18%～16%。因此，如何處理好十二指腸殘端的閉鎖，防止術(shù)后殘端瘺的發(fā)生，是治療胃、十二指腸潰瘍的一大重要問題。筆者于1993～2005年行胃大部切除86例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)十二指腸殘端的處理做一探討。

　　1 臨床資料

　　本組患者86例，男56例，女30例，年齡最大71歲，最小22歲。其中球后潰瘍33例，胃竇部潰瘍6例，十二指腸球部前壁潰瘍47例;合并幽門梗阻55例，合并出血15例，潰瘍穿孔并腹膜炎66例;行病灶切除72例，病灶曠置14例。根據(jù)具體情況經(jīng)多種方法處理十二指腸殘端，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。

　　2 討論

　　2.1 “8”字縫合法 在兩把十二指腸鉗中間切斷十二指腸后，于遠(yuǎn)端十二指腸鉗下先做十二指腸兩邊牽引線，繼之距鉗下0.3～0.5cm處以7號(hào)絲線行“8”字縫合十二指腸，助手慢慢松鉗，術(shù)者持續(xù)緊線打結(jié)，剪去線尾，隨后再做直“8”字加固縫合打結(jié)，分開線尾與兩邊牽引線打結(jié)，使十二指腸殘端呈錐形，再以4號(hào)絲線行漿肌層縫合包埋十二指腸殘端。酌情加蓋網(wǎng)膜或胰腺被膜，此法適用于十二指腸較游離且殘端較小的患者。

　　2.2 間斷褥式絞鎖縫合法 在十二指腸的預(yù)定切斷線上，夾上兩把十二指腸鉗，在其中間切斷十二指腸，緊靠遠(yuǎn)端十二指腸鉗下方，以“4”號(hào)絲線用間斷褥式絞鎖縫合方法進(jìn)行十二指腸殘端全層縫合，暫不打結(jié)，待全部縫合完畢后，松開十二指腸鉗一起打結(jié)。第二層漿肌層縫合，多數(shù)為兩端做半荷包縫合，中間加結(jié)節(jié)縫合，亦可“8”字縫合，第三層用胰腺被膜縫合覆蓋。但要求無張力，此法簡單實(shí)用效果好。

　　2.3 邊切邊縫法 對(duì)某些十二指腸與膽總管粘連較重，該處解剖不太清楚的患者，為了避免損傷膽總管及胰腺等組織，可采用邊切邊縫法。先在十二指腸預(yù)定切斷線的幽門側(cè)上腸鉗，在鉗下方邊切邊用“4”號(hào)絲線全層結(jié)節(jié)縫合或連續(xù)鎖邊縫合，漿肌層用半荷包縫合兩角，中間結(jié)節(jié)縫合，外蓋胰腺被膜。

　　2.4 開放、分層縫合法 如十二指腸潰瘍灶大，但潰瘍前壁尚未超出球部范圍，且與肝、十二指腸韌帶粘連不緊時(shí)，可游離十二指腸至潰瘍遠(yuǎn)側(cè)1.5cm，處在腸壁上下各懸吊兩針，緊貼潰瘍開放離斷十二指腸，以來蘇消毒開放的十二指腸黏膜，以2-0腸線縫合黏膜層，漿肌層用絲線間斷縫合，兩角用半荷包縫合，以胰腺被膜覆蓋。如殘端縫合不牢靠或壓迫膽總管時(shí)，則可在殘端置引流管行十二指腸造瘺，以保證安全。

　　2.5 荷包縫合法 游離十二指腸球部至病灶下1.0～1.5cm處，以擬定切斷線下0.4～0.6cm處，用7號(hào)絲線行漿肌層環(huán)形縫扎，縫扎處用血管鉗鉗夾，然后松鉗打結(jié);線尾不剪斷，利用該線再環(huán)扎一道。在縫扎線下1.0～1.5cm處用7號(hào)絲線做漿肌層荷包縫合，為包埋殘端預(yù)置線。切斷十二指腸后，用血管鉗將縫扎的十二指腸殘端壓入十二指腸腸腔內(nèi);同時(shí)收緊預(yù)置的包埋線并結(jié)扎，使縫扎的殘端完全被包埋，外加十二指腸前壁漿肌層與胰腺被膜縫合。此法適用于殘端較游離，粘連少的病例。

　　2.6 應(yīng)用導(dǎo)尿管十二指腸殘端造瘺術(shù) 本法適用于十二指腸潰瘍伴有穿孔、出血或梗阻，十二指腸殘端炎性肥厚，胼胝較大，粘連嚴(yán)重，分離及縫合均極為困難的患者。方法:用14～16號(hào)導(dǎo)尿管（開有1～2側(cè)孔）由十二指腸縫合端插入約15cm，然后荷包縫合固定，大網(wǎng)膜覆蓋。導(dǎo)尿管由側(cè)腹壁戳孔引出，10～20天插管，這一方法可避免十二指腸殘端瘺的發(fā)生。

　　2.7 潰瘍病灶曠置法 （1）對(duì)于無出血的難以切除的十二指腸潰瘍，以幽門上曠置法較為常用，此法安全可靠，吻合口潰瘍發(fā)生率甚低。操作時(shí)不要先切斷竇部再剝離黏膜，切開漿肌層不宜遠(yuǎn)離幽門管5cm以上，以免創(chuàng)面大、滲血多。球后潰瘍并發(fā)大出血的病例應(yīng)避免采用此法。（2）對(duì)有出血的或穿透性的十二指腸后壁潰瘍，先行充分的游離后，盡量做到直視下徹底止血。將十二指腸前壁留的較長一點(diǎn)，在后壁于潰瘍下緣切開并稍加分離約0.2cm，分三層縫合;第一層將十二指腸前壁全層與后壁游離緣縫合，潰瘍面以石炭酸、酒精及鹽水棉球涂拭后進(jìn)行第二層縫合，將前壁漿肌層縫于潰瘍近側(cè)緣，第三層將十二指腸前壁漿肌層縫于近側(cè)緣的胰腺被膜上。

　　2.8 十二指腸潰瘍穿孔或前壁巨大潰瘍時(shí)殘端的處理 此時(shí)可采用沿穿孔或巨大潰瘍之遠(yuǎn)端切斷十二指腸前壁縫合穿孔。然后沿幽門切斷十二指腸，使后壁比前壁長1～2cm，便于最后縫合閉鎖滿意。

　　2.9 幽門竇曠置術(shù) 帶蒂的胃漿肌層瓣關(guān)閉十二指腸殘端癥水腫嚴(yán)重，內(nèi)翻包埋困難，須行幽門竇曠置術(shù)，手術(shù)方法:游離結(jié)扎胃周圍血管，但保留幽門竇3cm以內(nèi)的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其進(jìn)入胃壁的分支。在幽門竇大彎側(cè)前后壁設(shè)計(jì)一包括胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈在內(nèi)的舌狀漿肌瓣，長約3～4cm，寬約2.5～3.0cm。切開漿肌瓣達(dá)黏膜下層分離達(dá)幽門環(huán)下緣，徹底止血在幽門環(huán)下緣離斷十二指腸。U形絞鎖縫合十二指腸前壁，剪去多余的腸壁組織，用0～1號(hào)絲線將漿肌瓣間斷縫合在十二指腸小彎側(cè)及前后壁以覆蓋殘端。漿肌瓣長短大小應(yīng)適宜，過短過小不能滿意覆蓋殘端，勉強(qiáng)縫合又有張力。

　　3 體會(huì)

　　在行畢Ⅱ式胃大部切除時(shí)，對(duì)十二指腸殘端的處理，必須正確判斷潰瘍灶是否可以安全的切除，如切除困難或有損傷鄰近臟器的危險(xiǎn)時(shí)，則不應(yīng)勉強(qiáng)的切除，而需采用潰瘍曠置法，因胃切除術(shù)后，曠置的潰瘍不再受局部胃酸損害及食物刺激，可自行愈合。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其療效與潰瘍切除基本相同。在行曠置術(shù)時(shí)若采用幽門上曠置術(shù)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意下面幾點(diǎn):（1）注意保留胃竇部大小彎的血液供應(yīng)，防止竇部壞死。（2）潰瘍活動(dòng)期，竇部充血，水腫明顯，術(shù)中出血多，因而術(shù)前應(yīng)給H 2 受體抑制劑。（3）胃竇斷端兩角呈錐形，不易內(nèi)翻包埋，此時(shí)不必勉強(qiáng)，可將兩角修剪成半圓形，對(duì)邊縫合也可以取得滿意效果。

　　對(duì)病灶易切除、十二指腸殘端較游離的患者，可根據(jù)具體情況，采用簡單、牢靠的殘端閉鎖法，當(dāng)然施術(shù)者的操作習(xí)慣以及患者當(dāng)時(shí)的具體情況等因素，也應(yīng)成為處理殘端的參考因素。（參考來源：十二指腸殘端處理方法的探討，張?zhí)焱�，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志2005年第3卷第14期 ）

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