特殊人群便秘的治療

　　慢性便秘（chronic constipation，CC）是一種常見的消化系統(tǒng)病癥，用于CC治療的藥物很多，正確合理選擇藥物對CC的治療非常重要。

　　老年人

　　老年人中便秘的發(fā)病率很高，其發(fā)病原因常常是多因素的，包括缺乏運動、膳食纖維攝入不足、患各種基礎疾病、服用多種導致便秘的藥物及肛門直腸感覺功能減退等老年人CC治療的目標就是減輕便秘癥狀，恢復正常的排便習慣，提高生活質量。應盡量停用導致便秘的藥物，注意改變生活方式和飲食習慣，對糞便嵌塞者，應首先用清潔灌腸或用液體石蠟等直腸給藥清除嵌塞的糞便。在選用藥物治療時，更應該遵從個體化原則。

　　對于膳食纖維攝入不足和能夠飲用足夠水的患者。可以首選口服容積性瀉劑；若癥狀持續(xù)，可以考慮改用聚乙二醇和乳果糖研究表明，聚乙二醇和乳果糖對于老年人的便秘是安全有效的，若癥狀仍不能緩解，可以考慮緩瀉劑合并灌腸劑或益生菌；對于嚴重患者，也可以考慮短期適量應用刺激性瀉劑以緩解癥狀對于合并腎功能衰竭的老年患者，應避免使用容積性瀉劑、鹽類滲透性瀉劑和刺激性瀉劑；若合并心功能不全，則應避免服用鹽類滲透性瀉劑。

　　近年來，一些新藥也被用于老年便秘患者，一項84例老年患者參與的隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，連續(xù)4周服用普蘆卡必利2 mg／d是安全和耐受良好的。另外，在一項10％為老年便秘患者的研究中，促分泌藥魯比前列酮可顯著改善便秘癥狀，未發(fā)現明顯不良反應，該藥已被批準用于包括年齡大于65歲的CC患者。

　　孕婦

　　雖然便秘是孕婦非常常見的癥狀，但是臨床中卻缺乏確切的發(fā)病率資料。有些孕婦的便秘是在孕期出現，也有一些是本身有CC，在孕期加重。

　　對孕婦便秘的藥物治療是一個棘手的問題，大多數藥物都沒有前瞻性、對照實驗研究，其安全性數據極其有限。孕婦用藥時應時刻謹記“無害”原則，牢記藥物的致畸性和安全性，治療的目標是安全有效地緩解癥狀。

　　容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑。這些藥物一般起效較慢，需要數天時間，因此，不適合用于急性的癥狀緩解，且禁用于糞便嵌塞的患者。主要適用于無并發(fā)癥的長期治療的患者。國內一項多中心、前瞻性自身對照研究結果顯示，小麥纖維素顆粒治療后排便困難顯著減輕，大便性狀顯著改善，用藥7 d與14 d有效率分別達到90.0％和93.6％，服藥期間未發(fā)現明顯不良反應。

　　滲透性瀉劑中的乳果糖和聚乙二醇醇通常被認為是安全的。動物實驗證明，這些藥物沒有致畸作用。國內一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究也表明，妊娠期便秘婦女服用乳果糖后其糞便性狀明顯改善，排便頻率明顯增加，治療滿意度高于對照組（61.3％VS 45.2％）。由于乳果糖在小腸內不吸收，因此，不會影響胎兒的生長發(fā)育，也不進入乳汁，因此在哺乳期仍可繼續(xù)用藥。另一項聚乙二醇前瞻性的研究表明，口服聚乙二醇4000 250 ml后，40名便秘孕婦的排便從每周1.66次增加至3.16次。腹痛也明顯緩解，73％的患者脫離了便秘的困擾。美國胃腸病協(xié)會（AGA）推薦聚乙二醇是孕婦便秘的首選治療藥物：滲透性瀉劑中鹽類瀉劑可引起產婦鈉潴留，應慎用。

　　潤滑性瀉劑，如甘油、多庫酯鈉雖然沒有致畸作用，但其療效有待商榷。礦物油在理論上可以影響母體對脂溶性維生素的吸收。

　　如果容積性和滲透性瀉劑均無效，則可考慮使用刺激性瀉劑，比沙可啶尚未見致畸的報道，但是會引起痙攣，限制了它的應用。蒽醌類瀉劑中的丹葸醌與先天性畸形有關，番瀉葉因其可進入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，這些藥應避免使用。

　　兒童

　　便秘是兒童常見消化道癥狀，其患病率約為7％——30％、治療便秘應首先強調基礎治療，包括家庭教育、排便習慣訓練、合理飲食、足量飲水、增加活動量及心理行為治療。

　　排便習慣訓練宜在3歲以上的患兒中進行，鼓勵患兒在餐后如廁5——10 min。對于糞便嵌塞者，可選用開塞露，或溫鹽水灌腸，清除嵌塞的糞便后應繼續(xù)服用瀉劑，保持每天排便以防止糞便再次在直腸積聚。

　　國內一項多中心、隨機、開放、陽性藥物（乳果糖）對照研究顯示，口服聚乙二醇第1、2周后每周排便次數分別增加4次、5次，大便性狀明顯改善，臨床完全緩解率分別為第1周70％，第2周為72％，未發(fā)生嚴重不良事件。另外，一項針對96例患兒進行的隨機雙盲隊列研究表明，乳果糖能使超過90％的兒童恢復正常的排便習慣，糞便性狀好轉，腹痛明顯緩解且食欲改善。

　　除了瀉劑，常用藥物還包括益生菌制劑，盡管有證據表明，乳酸桿菌和雙歧桿菌能增加大便次數及軟化大便，但它對慢性便秘的臨床療效證據仍不足。促動力藥物和促分泌藥物由于缺乏足夠的兒童臨床藥物試驗，因此其在兒童領域的應用受到限制。

　　糖尿病

　　便秘是糖尿病患者最常見的胃腸道癥狀，糖尿病患者便秘發(fā)生的機制還不是十分明確，但普遍認為和ICC功能的喪失及平滑肌肌病所致的傳輸減慢，以及自主神經和神經內分泌失衡有關。雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益，但是針對此類患者還沒有特異性的治療措施。

　　在大多數情況下，糖尿病患者的便秘治療與慢性特發(fā)性便秘的治療是一樣的，容積性瀉劑、滲透性瀉劑（如聚乙二醇）和刺激性瀉劑都可以嘗試使用。

　　終末期患者

　　在晚期癌癥患者中，便秘的患病率高達32％——87％，其原因是由于基礎疾病、運動和液體攝入的減少，但是大部分的患者還是與藥物的使用有關，比如阿片類藥物、5-HT3受體拮抗劑。

　　通常患者由于病情需要無法停用阿片類藥物，應注意在使用該類藥物期間預防性給予瀉劑治療，使用藥物劑量小且副作用少的方法是應用刺激性瀉劑或聯合滲透性瀉劑／潤滑性瀉劑。一般不建議單純使用容積性瀉劑，因為這類藥物需要大量飲水才能有效，而晚期癌癥患者無法耐受大量的液體。

　　有近1／3的阿片類藥物引起的便秘患者需要直腸用藥，如栓劑或灌腸。甘油栓可用于啟動排便，而灌腸大多作為上述治療措施都無效時的補救方法。目前有外周性μ-阿片受體拮抗劑用于治療阿片類藥物引起的便秘，此類藥物不易通過血腦屏障，不會干擾阿片類藥物的中樞鎮(zhèn)痛效應，也不會引起阿片類藥物戒斷綜合征。

　　一項薈萃分析表明，甲基納曲酮和alvimopan治療阿片類藥物引起的便秘有效，而其他拮抗劑如納洛酮和納布啡則證據不足。甲基納曲酮已于2008年被美國FDA批準用于正在接受姑息治療、且便秘癥狀經緩瀉劑治療后療效仍然不佳的終末期病人。另有研究顯示，魯比前列酮和普蘆卡必利對阿片類藥物引起的便秘也有效。

　　參考文獻摘自：戴寧，方燕飛。特殊人群便秘的治療。臨床消化病雜志。2013,25（4）：235-238.

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