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醫(yī)院規(guī)定 18 點后不打破傷風疫苗，合理嗎？
- 來源： 百濟藥房藥訊 作者：百濟動態(tài) 瀏覽： 發(fā)布時間：2018/10/16 11:56:00
丁香園站友@dxy-qwcfx9w0 提問：我們醫(yī)院規(guī)定下午 6 點就不給患者打破傷風了，讓患者明天早上再來，24 h 內(nèi)都可以。就算是住院的外患者，也是次日白天護士再執(zhí)行操作。
這樣的規(guī)定合理嗎?
站友也各抒己見——
@cqmalenurse：我們醫(yī)院隨時都可以做破傷風皮試，只是青霉素皮試晚上不做。
@fevaoctwh：破傷風是越快越好….. 肯定只是自定的規(guī)定。
@dxy-qwcfx9w0：我覺得這樣的話醫(yī)院就失去了救死扶傷的職責（哎呀呀，這個罪名有點大）
@甩鍋王：有啊，破傷風需要皮試，皮試過程中也可能發(fā)生過敏性休克。下班時間只有值班人員，人手不夠。破傷風并不是需要立即注射，24 h 內(nèi)注射都行。所以…….
@一只兔頭：恩，主要是醫(yī)院規(guī)章制度的問題。
破傷風疫苗不是要盡快接種嗎?有些患者沒有時間就診，要是次日接種，可能就超過 24 h 了，豈不是很危險?
為了解惑，也為了給著急的患者答疑，我查閱文獻，找到了原因。
關(guān)于破傷風的「立場」
破傷風是一種由專性厭氧菌感染引起的急性特異性感染，該病的病死率在 10%——70%，在缺乏醫(yī)學干預環(huán)境下，老年和嬰幼兒患者死亡率幾乎為 100%，即便是醫(yī)療條件的醫(yī)院中，死亡率也可達 10%——20%。
WHO 相關(guān)立場文件表明：破傷風可發(fā)生在任何年齡，病死率高，應加強預防。
受這樣的態(tài)度影響，公眾和部分醫(yī)務(wù)人員對破傷風的免疫接種存在誤解，甚至談「破」色變。
破傷風預防的 2 條途徑
破傷風的預防主要依賴于抗體，且只能通過一級預防或二級預防實現(xiàn)。
一級預防即主動免疫，指將含 TT（破傷風類毒素）成分的疫苗接種于人體，使機體產(chǎn)生獲得性免疫力。
二級預防即被動免疫，主要指將免疫效應物ǹ傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TLG）輸入體內(nèi)，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的治療和短期的應急預防。
必須 24 h 內(nèi)注射嗎?超過會怎樣?
一級預防主要在疫苗門診常規(guī)接種，二級預防則往往由各醫(yī)院急診科室以及住院外科部門科室完成，因此，這里主要討論的是二級預防。
臨床工作中，醫(yī)護人員會告知外傷患者盡早接種疫苗，且在 24 h 內(nèi)，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒外傷超過 24 h 的患者給予免疫預防。
然而，2018 年 3 月新發(fā)布的《中國破傷風免疫預防專家共識》中指出，破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為 6——12 d，傷后 2 周內(nèi)應用 TAT 均應視為有預防作用，不過還是強調(diào)盡早使用。
所以，破傷風注射不是必須 24 h 內(nèi)注射，超過 24 h 也不用過度擔心。
下午 6 點后不打破傷風疫苗，出于什么考慮?
共識里已經(jīng)強調(diào)應盡早注射疫苗，為什么醫(yī)院還有這樣的規(guī)定?而且還不止一家醫(yī)院是這樣！
主要原因在于疫苗中的 TAT 具有高致敏性！
除了盡早注射，此版專家共識同樣指出：TAT 的過敏反應發(fā)生率高達 5% ——30%，致死率約為 1/10000。
由于目前皮試陽性率過高，大部分患者需脫敏注射，脫敏注射方法不僅耗時長，而且 TAT 皮試陽性者行脫敏注射過程中仍有 14.1% 發(fā)生過敏，1.2% 發(fā)生過敏性休克。
下午 6 點以后，醫(yī)院科室以及急診等部門上班人員減少，如果患者發(fā)生過敏性休克，則會存在嚴重隱患。
TLG 一般無過敏反應，但它只是一種外源性抗體，體內(nèi)維持時間僅 2——3 周，對破傷風的預防作用有限。
這兩個誤區(qū)，需要明確
1. 患者有外傷就注射破傷風
臨床中有些醫(yī)生對破傷風的發(fā)病機制不了解，認為 TAT 是對抗破傷風桿菌的，把 TAT 的注射作為規(guī)范。
TAT 比較便宜，加之醫(yī)生的自保心理，只要患者有外傷，一律注射 TAT。
2. TT 還是 TAT，傻傻分不清楚
含 TT 成分的疫苗屬于主動免疫制劑，可在被接種者身體內(nèi)產(chǎn)生抗體，預防破傷風感染。
接受過 TT 全程接種者，其作用持續(xù)時間可達 10 年以上。
● 在 1 針的 5 年內(nèi)，所有傷口均無需注射疫苗，TT 和 TAT 都不需要；
● 5—10 年內(nèi)，較清潔傷口不需 TT 和 TAT，只有傷口污染較重者需接種 TT，仍不需注射 TAT；
● 超過 10 年者，如傷口污染不嚴重，也僅需注射 TT；
● 只有未曾注射過 TT、傷口污染嚴重者，才需要注射 TAT 和 TLG。
有些醫(yī)生不詢問患者免疫接種史，不加判斷直接使用 TAT，是不對的。
雖然目前 TT 基礎(chǔ)免疫已推廣，但廉價易得的 TAT 仍有臨床應用價值。
合理使用 TAT，需醫(yī)者正確認識破傷風的發(fā)病機理和預防措施，增強意識并對傷口的破傷風風險和疫苗接種情況進行科學評估。此外，也需加強公眾教育。
小結(jié)
1. 破傷風預防分一級預防和二級預防。
2. 破傷風疫苗應盡早接種，但超過 24 h 也不用過于驚慌。
3. TAT 具有較高致敏性，易導致被接種者過敏反應，因此部分醫(yī)院規(guī)定下午 6 點后停止接種。
4. 不是所有外傷都需要接種 TAT，對于 TT 免疫過的患者自身會攜帶抗體。（責任編輯：龔珠萍、楊璐）
參考文獻：
1. 世界衛(wèi)生組織關(guān)于破傷風疫苗的意見書 ( 2017 年 2 月)
2. 中國破傷風免疫預防專家共識.2018.3.14
3. 余超等. 破傷風抗毒素臨床應用及性研究進展. 中國藥物瞀戒.2016.13（1）：36-39
4. 蔡云峰，何秀屏. 門急診破傷風抗毒素合理用藥分析. 今日藥學. 2017.7.27(7).492
來源：丁香園 作者：周武
本文為轉(zhuǎn)載，我們不對其內(nèi)容和觀點負責。
TAG：破傷風
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