復旦大學附屬兒科醫院 俞蕙綜述 朱啟镕審校

摘要 大劑量干擾素抗乙型肝炎病毒(HBV)已成為目前臨床治療慢性乙型病毒性肝炎(CHB)的主要方法之一。本文就臨床兒童CHB干擾素治療的劑量、療程、療效、毒副作用及影響療效的因素作一綜述。

關鍵詞 慢性乙型病毒性肝炎 干擾素 療效 兒童

　　干擾素(IFN)是由細胞分泌的一類具有抗病毒復制、抑制細胞分裂、調節免疫、抗腫瘤等多種生物學功能的蛋白質，也是國際上第一個在臨床應用的基因工程產品，現臨床應用于治療CHB的主要為重組IFNα。IFNα是當今有效治療CHB的藥物之一，但由于其價格昂貴，療效不完全而使其推廣應用受到限制。研究最佳的治療劑量、療程，減少毒副作用，對影響療效的因素進行探討是臨床研究的熱點。本文對以上研究問題的國內外情況作一綜述。

　　綜合國內學者的報道，成人CHB多采用IFN300α萬u，每周3次，皮下或肌肉注射，療程3-6個月。也有300萬u、500萬u或1000萬u，每日1次，肌肉注射，連續1月，以后改為隔日1次，療程6-9月。停藥后隨訪1年，HBVDNA和HBeAg陰轉率分別為30-41%和28-51.6%，前兩劑量組不良反應相似，而1000萬u組不良反應明顯增多[1-3]。故建議在病人對不良反應可以耐受和經濟條件允許時，以采用500萬u，療程6個月為宜。

　　國外成人常規應用IFNα500萬u或1000萬u，每周3次，皮下注射，共16周，有效率可達40%左右[4]。

　　對于嬰幼兒CHB，國外的治療方案劑量、療程大于成人。Sokal EM報道，用IFNα治療70例CHB兒童，方案是600萬u/m2，皮下注射，每周3次，共24周。療程結束后HBVDNA和HBeAg陰轉率為26%，HBsAg陰轉率為10%，不良反應輕微[5]。Jara P采用IFNα治療CHB患兒的指導性方案是，年齡在2歲以上，HBVDNA，HBeAg均陽性、轉氨酶水平不正常和HBVDNA水平較低的患者，劑量為500萬u/m2,皮下注射，每周3次，療程6個月。經對1122名兒童治療有效率在40%左右，無明顯不良反應[6]。Ozen H對24例年齡在8.1±3.5歲經IFNa500萬u/m2，每周3次，治療24周無效的CHB兒童繼續IFNα治療24周，IFNα劑量1000萬u/m2，皮下注射，每周3次，療程結束隨訪12.2±4.7月，45.8%HBVDNA陰轉且HBeAg轉化為HBeAb[7]。Vajro P的報道也提示長療程的療效較短療程組高，大劑量組較小劑量組的療效好[8]。

　　IFNα的毒副作用與劑量、注射途徑和用藥時間有關。一般使用300萬u-500萬u/m2，每周3次，共24周治療，患者都有良好的耐受性。不良反應通常在治療的最初2周出現。流感樣癥候群(發熱、乏力、厭食、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉疼痛和頭痛)是最常見的副反應，通常在IFNα應用后2-3小時出現。對第1次給藥后出現的畏寒、發熱和肌痛患者，應以小劑量開始，以避免過強的反應，也可先給予解熱鎮痛劑使其緩解[9]。另外少數病例可出現骨髓抑制如白細胞和血小板減少，IFNα治療的骨髓抑制發生時間通常在前2-3個月，白細胞下降40%-60%，5%-50%的病人有血小板下降。當白細胞計數<0.75x109/L，血小板計數<50x109/L時，須減少IFNα劑量50%，當白細胞計數<0.5x109/L，血小板計數<3x109/L時，應及時停藥[3-4,7]。

　　IFN對HBV作用機理仍不甚明了，體外實驗的結果推測IFN抑制HBV復制是通過阻斷前基因組mRNA介導的核心顆粒裝配的某些步驟達到的。HBV的前C區突變可能與IFN治療的療效有關。HBV的前C區突變有兩種即M1(密碼子15位由脯氨酸→絲氨酸)和M2(密碼子18位出現終止密碼)，與IFN治療有關的是M2突變[10-11]。有研究者對他們保存的過去用IFN隨機對照治療的一組CHB患者的血清標本進行了前C區序列分析，發現M2變異株感染者55%對IFN應答，顯著高于野生株組17%，但感染M2變異株者長期隨訪20%以上缺乏持久應答[11]。作者認為前C區M2變異株感染者缺乏持久應答是由于該變異株在慢性HBV感染過程中逐漸積累成為優勢毒株，IFN治療由于施加外來壓力而有利于變異株被選擇性地產生出來。而Lok在一組嚴格隨機對照的IFN治療201例中國CHB患者分析，IFN并不增加前C區變異的機會，但在治療過程中產生前C區變異往往可預示病毒清除失敗[12]。目前尚無證據說明IFN治療可以誘導更多的前C區變異。

　　(二)干擾素抗體和受體

　　注射外源性重組IFN可產生中和抗體和結合抗體。中和抗體的產生可能中和注入的IFN或改變其制劑的藥物動力學特性，而降低或失去其治療效能。有研究發現出現中和抗體的患者，復發率明顯高于未出現中和抗體者[13]。也有作者報道在治療的早期出現中和抗體，滴度很高，則可阻斷IFN治療活性，導致復發；而抗體若出現病毒血癥消失時，不影響病毒的清除[14]。對結合抗體的作用，意見不一，有人認為它的出現干擾IFN的治療療效，但也有研究發現結合抗體并不降低IFN的生物效能[14]。
IFN發揮生物作用，首先需要與效應細胞表面的受體結合。Nakajima觀察到IFN治療CHB時，外周血單核細胞上IFN受體的數目在1周內很快下降，停用IFN后，又恢復正常水平。再次應用IFN時，受體的數目又下降[15]。這種特異性受體的下調作用是否影響IFN療效有待進一步證實。

　　(三)機體的免疫狀態

　　免疫狀態正常者感染HBV后，歷經急性肝炎過程，機體能主動清除病毒而痊愈。但當免疫功能不健全或紊亂時，如新生兒感染HBV后往往形成免疫耐受，導致長期HBV攜帶或CHB，而HBV持續感染又可導致免疫功能紊亂。有資料表明CHB患者IL-2表達下降，sIL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α的表達增強，而且與肝損的炎癥程度密切相關，經IFNa治療后有應答者IL-2水平升高，sIL-2R、IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯降低[16-17]。

　　(四)其它

　　在HBV與IFNα療效關系方面，還有低水平的HBVDNA及治療前的HBeAg水平低和抗HBcIgM在治療時顯著升高均是反應好的有用指標[7,18-21]。

　　而兒童母嬰垂直傳播、血清轉氨酶增高(高于正常5倍以上)、肝組織穿刺證明炎癥較重等均對IFNα的療效有一定影響[8,22-23]。有作者研究報道52例母嬰傳播的慢性乙型肝炎兒童，其中16例經IFNα治療，治療結束1年時11例(69%)HBeAg轉化為HBeAb，但6年后11例中1例發生了肝癌，而未經IFNα治療的36例兒童1例發生肝癌，IFNα治療并不能改善母嬰傳播的慢性乙型肝炎兒童的預后。

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