【摘要】 目的 評(píng)估阿德福韋酯在治療慢性乙型肝炎患者服用拉米夫定出現(xiàn)YMDD變異后服用的長(zhǎng)期療效和安全性。方法 38例服用拉米夫定過(guò)程中出現(xiàn)YMDD變異導(dǎo)致肝功能異常改用阿德福韋酯6個(gè)月以上，觀察其療效、安全性、病毒變異發(fā)生率及耐藥情況。結(jié)果 患者服用阿德福韋酯3個(gè)月，ALT復(fù)常的人數(shù)有19例(50.0%)，HDV-DNA陰轉(zhuǎn)降至水平基線22例(57.9%)，服用6個(gè)月以上有4例患者出現(xiàn)ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換或HBeAg持續(xù)轉(zhuǎn)陰，且HBV-DNA<1000copies/ml，患者服用8個(gè)月以上仍未見(jiàn)明顯的腎毒性及耐藥變異的情況，38例患者仍在繼續(xù)服用。結(jié)論 YMDD變異后改用阿德福韋酯取得了很好療效。

　　【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎;阿德福韋酯;拉米夫定;YMDD變異

　　乙型肝炎是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見(jiàn)病，全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染多達(dá)3.6億，我國(guó)占1.2億，慢性感染者中約50%~75%有活躍的病毒復(fù)制和肝臟炎癥改變，部分慢性肝炎可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或原發(fā)性肝癌，是主要的疾病死亡因素之一[1]。因此，積極研究有效的治療慢性乙型肝炎藥物是亟待解決的重大課題，拉米夫定作為治療慢性乙型肝炎抑制HBV-DNA復(fù)制，抗病毒效果明顯，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致YMDD變異，在此過(guò)程中，YMDD變異導(dǎo)致對(duì)拉米夫定耐藥在1年達(dá)13%~25%、2年達(dá)38%~66%、3年達(dá)57%[2]。臨床上出現(xiàn)變異的患者改用阿德福韋酯后，病情得到及時(shí)控制，取得了很好療效。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組38例服用拉米夫定后出現(xiàn)YMDD變異，肝功能異常的患者中男24例，女14例，年齡18~50歲，平均34歲，服用拉米夫定12~48個(gè)月。38例患者均為慢性乙型肝炎，27例為e抗原(HBeAg)陽(yáng)性，11例為e抗原(HBeAg)陰性，基因檢測(cè)對(duì)拉米夫定耐藥出現(xiàn)YMDD變異后改用阿德福韋酯，38例患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2000年全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]。

　　1.2 治療方法 38例出現(xiàn)YMDD變異的患者入院時(shí)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥80u/L，總膽紅素(TBIL)均≤80μmol/L，其中26例TBIL正常。患者在服用拉米夫定0.1g，每日1次。6例12個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)YMDD變異，15例在18~24個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)YMDD變異，17例48個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)YMDD變異，血清HBV-DNA定量測(cè)定再次從1×103copies/ml上升105copies/ml，甚至更高，立即改服用阿德福韋酯10mg口服，每日1次(代丁TM天津藥物研究院泰普科技發(fā)展有限公司研制，藥物研究院藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，服用前患者均簽署知情同意書(shū)。

　　1.3 療效觀察 患者服用阿德福韋酯3個(gè)月、6個(gè)月分別檢測(cè)ALT、HBV-DNA、HBeAg血清轉(zhuǎn)換隨訪記錄，患者的一般情況。

　　2 結(jié)果

　　患者服用阿德福韋酯3個(gè)月，ALT復(fù)常的人數(shù)有19例(50.0%)，HDV-DNA陰轉(zhuǎn)降至水平基線22例(57.9%)，服用6個(gè)月以上有4例患者出現(xiàn)ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換或HBeAg持續(xù)轉(zhuǎn)陰，且HBV-DNA<1000copies/ml，患者服用8個(gè)月以上仍未見(jiàn)明顯的腎毒性及耐藥變異的情況，38例患者仍在繼續(xù)服用。

　　3 討論

　　阿德福韋酯是阿德福韋的前體，為AMP的磷酸核苷酸類似物，具有抗嗜肝DNA病者逆轉(zhuǎn)錄病酶和皰疹病毒聚合酶活性，對(duì)乙型肝炎病毒具有強(qiáng)大的抗病毒活性。近來(lái)發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯對(duì)HBeAg陽(yáng)性或陰性的慢性乙肝炎患者均有效，阿德福韋酯的耐藥突變的發(fā)生率非常低，有文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)，阿德福韋酯治療的慢性乙肝病毒感染者中，耐藥突變的累計(jì)發(fā)生率在12個(gè)月為0，24個(gè)月為1.6%，48個(gè)月為3.1%[4]。在所有38例接受阿德福韋酯治療的慢性乙肝病毒感染者中，耐藥突變的累計(jì)發(fā)生率為0。使用阿德韋福酯治療拉米夫定耐藥的患者明顯有效，也具有良好的耐受性和安全性，所以說(shuō)阿德福韋酯將成為治療慢性乙肝病者感染的重要藥物，并是慢性乙肝相關(guān)病患者長(zhǎng)期維持治療的理想選擇。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華肝臟病雜志，2004，12(7)：425.

　　2 馬明，劉新鈺，張漢榮，等.YMDD變異停用及繼續(xù)使用拉米夫定的臨床轉(zhuǎn)歸分析，中華傳染病雜志，2005，23(2)：132-134.

　　3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志,2000,8(6):249-250.

　　4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南，2005.

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