拉米夫定于1999年成功在中國上市，是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物，它的出現(xiàn)曾經(jīng)給無數(shù)的乙型肝炎患者帶來希望，但隨著用藥時(shí)間的延長，耐藥性的產(chǎn)生又讓許多患者望而怯步。其實(shí)核苷類似物耐藥的產(chǎn)生由來已久。既往發(fā)現(xiàn)HIV抗病毒治療時(shí)耐藥性的發(fā)生頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HBV，而隨著近年來一種新的核苷類似物——阿德福韋酯（adefovir dipivoxil）的出現(xiàn)，乙肝病毒產(chǎn)生拉米夫定耐藥變異的問題得到了很好的解決。這也為廣大接受拉米夫定治療的患者解除了后顧之憂。本文就近年來阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥的情況作一簡要總結(jié)。

　　阿德福韋酯也是一個(gè)核苷酸類似物，是阿德福韋的前體藥物，其作用機(jī)理是通過直接抑制DNA多聚酶和鏈終止作用來抑制HBV復(fù)制，但由于其作用于DNA多聚酶的不同靶點(diǎn)，因此其抗病毒作用位點(diǎn)不同于拉米夫定，這也是阿德福韋酯與拉米夫定不具有交叉耐藥的理論基礎(chǔ)。

　　體外研究的結(jié)果

　　對拉米夫定耐藥的HBV突變株仍對阿德福韋酯敏感

　　我們知道，拉米夫定耐藥與HBV聚合酶YMDD密碼子中M204V或I突變有關(guān)，經(jīng)常還伴隨著L180M的突變。利用重組的HBV聚合酶進(jìn)行的體外酶分析結(jié)果表明，與HBV野毒株相比，M204V和M204I突變均對拉米夫定產(chǎn)生耐藥，其抑制常數(shù)分別增加20倍和8倍。L180M＋M204V聯(lián)合突變對拉米夫定的敏感性下降了25倍。但YMDD變異株對阿德福韋仍然敏感，與野毒株相比，抑制常數(shù)的增加少于2.3倍。利用包含有與HBV M204V、M204I和L180M＋M204V相應(yīng)位點(diǎn)變異的DHBV聚合酶進(jìn)行的體外酶分析也表明，這些突變對阿德福韋無交叉耐藥2。

　　在具有病毒復(fù)制的細(xì)胞模型中，包括有拉米夫定耐藥突變M204V、M204I或L180M＋M204V的HBV對拉米夫定的敏感性較野毒株下降約100～10000倍。在幾種細(xì)胞培養(yǎng)模型中，阿德福韋對這些HBV突變株的敏感性下降不超過8.4倍3～11。

　　臨床研究的結(jié)果

　　阿德福韋酯可有效治療對拉米夫定耐藥的乙肝病毒感染

　　2000年P(guān)errillo等最早報(bào)道將阿德福韋酯用于治療拉米夫定耐藥患者，報(bào)告了5例慢性乙型肝炎患者在應(yīng)用拉米夫定9～15個(gè)月后產(chǎn)生耐藥。其中4例是在肝移植后發(fā)生，另外1例為肝硬化患者。所有患者均經(jīng)過測序證實(shí)在P基因存在拉米夫定耐藥變異。患者均接受了阿德福韋酯治療，劑量從5mg/天至30mg/天，治療后其中4例HBV-DNA水平較治療前下降2～4log10拷貝/ml，另外1例HBV-DNA轉(zhuǎn)為陰性（Q-PCR檢測）。病毒下降的同時(shí)肝功能也逐漸趨于正常。在阿德福韋酯治療期間（平均治療13個(gè)月，范圍11～15個(gè)月）HBV-DNA受到持續(xù)抑制。腎功能有輕微的改變，但不需要停藥。該研究首次在臨床上發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯可有效治療對拉米夫定耐藥的乙肝病毒感染。

　　最早有關(guān)阿德福韋酯用于治療拉米夫定耐藥的臨床試驗(yàn)是在HIV和HBV混合感染者中進(jìn)行的。Benhamou等進(jìn)行的研究包括了35例HIV-1/HBV混合感染者，他們均接受拉米夫定150mg/日作為其抗HIV病毒治療的一部分，治療前均經(jīng)過測序證實(shí)存在拉米夫定耐藥相關(guān)的P基因YMDD變異。患者在維持原來的抗HIV治療（其中包括拉米夫定）同時(shí)接受阿德福韋酯10mg/天治療48周，每隔4周進(jìn)行安全性和有效性的評估。研究中有4例患者退出（其中2例是因?yàn)樗幬锔弊饔茫�，共�?1例患者接受阿德福韋酯治療，治療時(shí)間中位數(shù)為48周（范圍44～48周）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均HBV-DNA水平由基線值下降3.4log10拷貝/ml（治療24周時(shí)，n=31）和4.01log10拷貝/ml（48周，n=29）（P值均小于0.0001）。有2例病人出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，分別出現(xiàn)在治療32周和36周時(shí)。阿德福韋酯耐受性良好，但15例病人出現(xiàn)短暫性的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，對HIV-1 RNA和CD4細(xì)胞數(shù)無明顯影響。結(jié)論認(rèn)為阿德福韋酯10mg/日治療48周耐受性良好，對拉米夫定耐藥變異株具有很強(qiáng)的抗病毒效果。

　　阿德福韋酯加拉米夫定治療的療效優(yōu)于單用拉米夫定

　　Perrillo等還評價(jià)了阿德福韋酯加拉米夫定對發(fā)生YMDD變異的慢性乙型肝炎患者的療效和安全性。95例代償性肝病患者被隨機(jī)分配接受阿德福韋酯10mg/日（n=46）或安慰劑（n=49）治療52周（A組），所有病人都堅(jiān)持同時(shí)拉米夫定治療。40例失代償肝病患者或肝移植后肝炎患者接受阿德福韋酯和拉米夫定治療（B組）。結(jié)果顯示，A組患者中聯(lián)合治療組病毒學(xué)應(yīng)答率為85%（39/46），而單用拉米夫定組應(yīng)答率為11%（5/46）（P<0.001），HBV-DNA水平中位數(shù)較基線值分別下降4.6log10拷貝/ml和0.3log10拷貝/ml。聯(lián)合治療組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常率為31%（14/45），而單用拉米夫定治療組為6%（3/48）（P<0.002）。B組患者中92%出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答（36/39），HBV-DNA水平中位數(shù)較基線下降4.6log10拷貝/ml。所有患者均耐受良好，腎功能未見明顯異常。結(jié)論認(rèn)為，對于出現(xiàn)YMDD變異的代償性肝病或失代償肝病患者，在繼續(xù)堅(jiān)持拉米夫定治療時(shí)加上阿德福韋酯治療52周，可獲得較好的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，并未見治療相關(guān)的副作用。

　　2004年P(guān)eters等比較了發(fā)生拉米夫定耐藥的代償性乙型肝炎病人采用阿德福韋酯單藥治療與阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療的結(jié)果。研究納入了59例HBeAg陽性且出現(xiàn)拉米夫定耐藥變異株的患者。所有患者在治療前的ALT水平都超過正常值上限的1.2倍，HBV-DNA>10E6拷貝/ml，患者隨機(jī)接受阿德福韋酯10mg/日、拉米夫定100mg/日或拉米夫定聯(lián)合阿德福韋治療。結(jié)果顯示，在治療第4周，接受阿德福韋酯治療的患者出現(xiàn)HBV-DNA水平的明顯下降，阿德福韋酯治療組在治療16周時(shí)的HBV-DNA水平較基線值下降2.46log10拷貝/ml，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療組下降2.45og10拷貝/ml，而拉米夫定單藥治療組只下降0.07log10拷貝/ml（P<0.001）。拉米夫定單藥治療組、阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定組、阿德福韋單藥治療組在治療48周時(shí)HBV-DNA水平的中位數(shù)分別較基線下降0.0log10拷貝/ml、3.59log10拷貝/ml和4.04log10拷貝/ml。ALT正常的比例在阿德福韋聯(lián)合拉米夫定治療組、阿德福韋酯治療組分別為53%和47%，而拉米夫定治療組僅為5%。接受阿德福韋酯治療或聯(lián)合治療的患者中有3例在治療48周時(shí)出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，其中1例還出現(xiàn)HBsAg陰性，而拉米夫定治療組未出現(xiàn)類似病例。結(jié)論認(rèn)為，對代償性肝病并出現(xiàn)拉米夫定耐藥的HBV感染者應(yīng)用阿德福韋酯或聯(lián)合阿德福韋酯和拉米夫定治療可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗病毒作用。

　　肝移植前后發(fā)生拉米夫定耐藥者應(yīng)用阿德福韋酯治療效果好

　　一項(xiàng)開放的、多中心全球研究16納入了324例肝移植前后出現(xiàn)拉米夫定耐藥的患者。患者接受阿德福韋酯10mg/天治療。肝移植前發(fā)生耐藥的病人有128例，阿德福韋酯治療時(shí)間中位數(shù)為18.7周，移植后發(fā)生耐藥的病人有196例，阿德福韋酯治療時(shí)間中位數(shù)為56.1周。接受阿德福韋酯治療達(dá)到48周時(shí)，在移植前發(fā)現(xiàn)耐藥的患者中，血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰比例達(dá)到81%（Roche Amplicor MonitorTM PCR，檢測下限為<400拷貝/ml）；在移植后發(fā)現(xiàn)耐藥的患者中，血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰比例達(dá)到34%，HBV-DNA較基線水平下降的幅度分別達(dá)到4.1log10拷貝/ml和4.3log10拷貝/ml。血清ALT、白蛋白、膽紅素和PT時(shí)間正常的比例在上述兩組患者中分別達(dá)到76%、81%、50%、83%和49%、76%、75%、20%。兩組病人中90%出現(xiàn)CPT積分改善。基因?qū)W分析發(fā)現(xiàn)，治療基線時(shí)122份標(biāo)本有98%標(biāo)本存在拉米夫定耐藥病毒株，經(jīng)過48周治療未發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯耐藥變異。1年生存率在兩組患者中分別達(dá)到84%和93%。結(jié)論認(rèn)為，對移植前后發(fā)生拉米夫定耐藥的患者應(yīng)用阿德福韋酯治療48周可導(dǎo)致病毒學(xué)、生化學(xué)和臨床指標(biāo)的明顯好轉(zhuǎn)。

　　結(jié)論

　　總之，眾多的體內(nèi)外研究，尤其是上述幾項(xiàng)經(jīng)過嚴(yán)密設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)結(jié)果已完全闡明，阿德福韋酯可有效抑制拉米夫定耐藥變異株的復(fù)制，控制變異株可能引發(fā)的炎癥活動(dòng)。美國肝病學(xué)會(huì)和歐州肝病學(xué)會(huì)推薦阿德福韋酯不僅作為慢性乙肝初治患者的一線藥物，并且作為拉米夫定耐藥患者的首選治療。相信隨著阿德福韋酯在國內(nèi)的上市，會(huì)為廣大產(chǎn)生拉米夫定耐藥的患者帶來福音。