帶狀皰疹合并神經原性膀胱的治療

　　帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是潛伏在神經節的水痘及帶狀皰疹病毒孵化和增殖所引起的常見的皮膚病，在整個皮膚病中所占的比率為1.5%左右。其病理生理變化特點，除了軀體偏側帶狀分布皮疹以外，有時可引起耳鼻喉科領域的類似Ramsay-Hunt綜合征的功能障礙。但是引起排尿困難、尿潴留等排尿障礙的病例比較罕見。近年來我院積累了6例骶髓領域的帶狀皰疹合并排尿障礙的診治經驗，參閱有關文獻和治療體會報告如下。

　　目的：探討帶狀皰疹合并排尿障礙的診斷和治療方法。

　　方法：在676例帶狀皰疹病例中，分析骶髓領域的帶狀皰疹合并排尿障礙6例病例的有關檢查結果和應用α-受體阻滯、抗生素、留置尿管與早期診斷治療的關系。

　　結果：3例為治療前有前列腺增生本病后表現為排尿費力，3例出現急性尿潴留。早期應用α-受體阻滯、抗生素、留置尿管，4周后原發病和并發癥均治愈恢復到了發病前的正常狀態。

　　結論：隨訪3年6例患者經過良好。詳細的詢問病史、體格檢查、實驗室檢查并及早藥物和物理治療，是早期診斷和治療的的關鍵。

　　1 資料和方法

　　1999年8月～2004年8月我院收治了676例帶狀皰疹病例，本組病例中男328例，女347例，性別不明1例（外國人）;年齡6～91歲，平均61.4歲;入院時間為發病后4～30天，平均15.6天。其中6例患者，偏側（左側2例，右側4例）外陰至臀部出現數個米粒大小的皰疹和皮痂，查體中發現患側骶骨后方有不同程度的皮膚感覺遲鈍和麻木。3例相對低年齡的患者首先有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀及排便異常等，此后相繼出現急性尿潴留，但常規檢查只表現為可見少量白細胞。血液生化檢查也明顯的沒有異常。3例老年患者B型超聲波檢查結果提示良性前列腺增生，夜尿1～2次，平時沒有明顯的排尿困難，但出現皮疹以后相繼出現明顯的排尿費力等排尿障礙。血清單純皰疹病毒抗體標價均達到了大于4倍，隨診4周后均降到了2倍以下（見表1）。

　　表1 6例帶狀皰疹合并神經原性膀胱患者的相關情況 （略）

　　2 結果

　　經過詳細的病史詢問、實驗室檢查及影像學檢查結果，6例病例中3例前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者，疑似為骶髓部帶狀皰疹病毒合并神經原性膀胱所致的排尿障礙，3例為骶髓部帶狀皰疹病毒合并神經原性膀胱所致的急性尿潴留。及早給予哈樂0.2mg/次，2次/d口服，加用喹諾酮類抗生素樂郎100mg/次，2次/d口服預防感染，多種維生素口服，并且后3例患者予以留置雙腔氣囊導尿管（圖1）。治療開始第10天左右出現尿意感時拔除留置導尿管，檢測膀胱內壓（圖2）。如圖2中所示，第6病例在治療前首次感覺到尿意感時為100ml，最大尿意感為300ml，感覺到尿急迫時的膀胱內壓測定值為50cm H 2 O，顯示出了低活動性膀胱的特性。經治療和先后兩次留置和拔除導尿管后，殘余尿量由400ml減少到10ml，每次排尿量達到了300ml左右，尿線粗而有力，恢復到了發病前的正常狀態。隨訪3年除了3例良性前列腺增生癥患者有程度不同的尿等待以外，3例急性尿潴留患者經過良好。

　　3 討論

　　水痘、帶狀皰疹病毒在初次發病時表現出水痘樣病理過程，此時，病毒開始侵入感覺神經的末梢神經內，并在脊髓后神經根內長期潛伏下來。目前認為，在過度疲勞、外傷、惡性腫瘤及系統性紅斑狼瘡等機體免疫功能和抗病能力下降時，病毒開始復制、增殖引起炎癥的同時把病毒移送到感覺神經末梢內，并在神經支配的區域內形成帶狀皰 疹 ［1］ 。而后，病毒逐漸向中樞擴散，從脊髓后根到后角，進而波及到前角，并且引起局部的脊髓神經膜炎的病理改變 ［2］ 。

　　帶狀皰疹所引起的膀胱功能損害的發病機制是膀胱受來自骶髓2～4節的盆內臟副交感神經纖維和來自腹下叢交感神經的雙重支配。當這些脊髓神經節受到病毒侵襲時，擴散至其末梢，所支配區域膀胱黏膜也產生跟皮膚一樣的病變，表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀;如果擴散至中樞神經，引起副交感神經受損出現排尿困難、急性尿潴留等癥狀。原口等 ［3］ 分析了51例帶狀皰疹合并膀胱功能障礙的病例，男性多于女性，平均年齡為51歲，在膀胱功能障礙的類型中10例表現為膀胱刺激癥狀，31例為排尿障礙，10例則表現為膀胱炎癥狀合并排尿障礙，而且排尿障礙中24例（47%）產生急性尿潴留并伴有便秘等排便異常。

　　本文的分析結果，男女比率為5:1男性多于女性，6例中3例表現為排尿費力癥狀，3例（50%）表現為膀胱刺激癥狀合并急性尿潴留而不得不留置導尿，基本上和國外的報道一致。本文中的6例病例雖然沒能做膀胱鏡檢查，但在外陰部出現水皰性皮疹的同時，3例患者出現了明顯的膀胱炎癥狀，進而出現了急性尿潴留。3例患者出現了不同程度的排尿費力等排尿障礙。谷等 ［4］ 探討了949例帶狀皰疹病例中，不僅合并運動障礙的比率只有5.9%，而且皮膚疾患部位在于腰骶部的也只有6.9%。本文中676例中，發生膀胱功能障礙的僅有6例，可謂罕見。

　　帶狀皰疹患者的運動神經麻痹、障礙及腰骶部發病率低及疼痛難忍而及早就醫等理由，可能是合并排尿困難和尿潴留等膀胱損害的發生率稀少原因之一。因為帶狀皰疹是常常發現于神經節支配皮膚區域的末梢感覺神經經路邊緣出現帶狀皰疹，所以診斷上比較容易，然而發生在骶髓部區域的感染的時候，應與單純皰疹病毒引起的生殖器皰疹相鑒別。在帶狀皰疹病毒的實際治療中，不僅腰積極治療原發病，也應注意合并神經原性膀胱所致的排尿障礙及急性尿潴留的可能性。

　　帶狀皰疹病毒合并神經原性膀胱所致的排尿障礙及急性尿潴留，可在數周內得到改善。但是，一旦發生排尿障礙及尿潴留等，一定要詳細的詢問病史、體格檢查及實驗室檢查，必要時做尿動力學檢查和膀胱鏡檢查，及早應用副交感神經刺激劑及對尿路感染有效的抗生素等，可行留置尿管或間斷導尿，但不主張做膀胱造瘺。另外，在診斷和治療中必須留意與單純皰疹病毒引起的生殖器皰疹鑒別和良性前列腺增生等梗阻性疾病引起的排尿障礙及急性尿潴留鑒別。

　　參考來源：《中華醫學實踐雜志》2005年4月4卷4期；《帶狀皰疹合并神經原性膀胱的治療體會》；金鐵雄 吳文元 李曉剛 桑 靜 樸敏虎 侯國軍 辛漢杰

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