導(dǎo)讀：目的 評估早期非癡呆帕金森病(PD)患者全面認(rèn)知功能和執(zhí)行功能，探討抑郁等相關(guān)因素對認(rèn)知功能的影響。方法 41例早期PD患者進(jìn)行PD統(tǒng)一評分量表(UPDRS)、Hoehn和Yahr分期、老年認(rèn)知功能量表(SECF)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)操作智商(PIQ)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估。結(jié)果 較高教育水平、較年輕和發(fā)病年齡較早的患者SECF、WAIS-RC測驗(yàn)得分較高，疾病嚴(yán)

　　帕金森病(PD)是一種好發(fā)于老年人的進(jìn)展型中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，60歲以上老年人患病率約為1%[1]。過去一直認(rèn)為該病的臨床特征主要以運(yùn)動(dòng)障礙為主，然而，隨著近20年來有關(guān)PD非運(yùn)動(dòng)功能癥狀的報(bào)道逐漸增多，越來越多的研究者認(rèn)為PD的非運(yùn)動(dòng)功能障礙(例如認(rèn)知功能障礙和精神障礙)亦非常普遍[2]。認(rèn)知功能障礙和抑郁均是嚴(yán)重影響PD患者晚期生活質(zhì)量的主要因素，也是對家庭照料者和社會(huì)形成沉重負(fù)擔(dān)的主要原因[3]。

　　韋氏成人智力量表(WAIS-RC)是目前國際心理學(xué)界公認(rèn)的較好的智力測驗(yàn)工具[4]。其測驗(yàn)共分為言語智商(VIQ)和操作智商(PIQ)2個(gè)部分，使用PIQ分測驗(yàn)?zāi)軌驒z測疾病對操作智商相關(guān)認(rèn)知功能(包括執(zhí)行功能、視空間能力、工作記憶力、學(xué)習(xí)能力、理解力等)的損害情況并提供一些較客觀的指標(biāo)。老年認(rèn)知功能量表(SECF)系在簡易精神狀況檢查量表(MMSE)的基礎(chǔ)上加以擴(kuò)充和修改而成，主要對老年人的認(rèn)知功能水平作量的評估。以上2個(gè)測量工具均能夠?qū)�老年人認(rèn)知功能改變提供標(biāo)準(zhǔn)常模，并按照其他相關(guān)因素如教育水平、年齡等提供了相應(yīng)的百分位劃界值，因此同時(shí)使用以上2種測量工具可以更好地評估PD患者認(rèn)知功能改變。本研究擬對非癡呆型早期PD患者中國人模型的認(rèn)知功能改變進(jìn)行初步研究，以探討抑郁等相關(guān)因素對PD早期認(rèn)知功能障礙的影響程度。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象 選取2008—2009年徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診早期PD患者41例，其中男26例，女15例，年齡55～71歲，病程1個(gè)月～5年，受教育時(shí)間0～15年，均符合全國錐體外系疾病研討會(huì)制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除腦血管病、腦炎、外傷等所致繼發(fā)性PD。以上研究經(jīng)過徐州醫(yī)學(xué)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)并與每位研究對象簽署知情同意書。

　　1.2 研究方法 所有研究對象均一次性完成以下所有測驗(yàn)，所有測驗(yàn)均由具有相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)資質(zhì)的同一人完成。

　　1.2.1 資料搜集 對所有PD患者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)采集，采用PD統(tǒng)一評分量表(UPDRS)評分，分為精神狀態(tài)、日常能力及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)3部分，分別記作UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ，并計(jì)算其總分。同時(shí)進(jìn)行改良的Hoehn和Yahr PD分期(H-Y分期)量表評分。

　　1.2.2 全面認(rèn)知功能檢查

　　1.2.2.1 SECF評分 滿分120分，根據(jù)受試者SECF的原始分參照常模劃界分(正常≥81.5分)可知全量表成績或分量表成績是否在異常范圍。

　　1.2.2.2 WAIS-RC中PIQ的測量 智商<69為智商缺損, 70～79為邊界智商, 80～89為低于正常, 90～109為正常, 110～119為高于正常,120～129為超常。

　　1.2.3 精神狀態(tài)測量 對早期PD患者同時(shí)施行下列檢查：①使用美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-IV)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否存在癡呆;②使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版本對PD患者進(jìn)行抑郁評定，HAMD總分≥35分為嚴(yán)重抑郁,≥20分為輕中度抑郁，<8分為正常。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用方差分析、t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 一般情況 PD患者平均年齡(59.7±9.4)歲，平均發(fā)病年齡(54.8±9.4)歲，平均病程為(3.08±1.86)年，受教育時(shí)間平均為(5.7±3.7)年。UPDRS評分為(47.0±23.2)分。

　　2.2 抑郁障礙評估 重度抑郁13 例(31.7%)，輕中度抑郁5例(12.2%)。重度抑郁發(fā)病率女性顯著高于男性(53.3% vs 19.2%,P<0.05)。所有早期PD患者HAMD評分為(13.85±7.86)分，PD伴發(fā)抑郁者HAMD評分顯著高于PD不伴抑郁者〔(30.84±10.15)分 vs(6.09±1.89)分,P<0.01〕。

　　2.3 智力評估 PIQ得分范圍為66～100(78.5±10.3)分。PIQ得分繪制成直方圖后顯示為雙峰分布。這種特有的分布可能與教育水平的影響有關(guān)。因此我們將所有受試PD患者分成2組，分別為較低教育水平組(≤5年學(xué)校教育，n=21)和較高教育水平組(>6年學(xué)校教育，n=20)。

　　2.4 認(rèn)知功能相關(guān)因素分析 早期PD患者社會(huì)人口因素和臨床特點(diǎn)與SECF和PIQ之間的相關(guān)性見表1。認(rèn)知功能與教育水平呈正相關(guān)，與患者年齡、發(fā)病年齡、UPDRS評分呈負(fù)相關(guān)。

　　2.5 不同教育水平患者一般資料及認(rèn)知功能的比較 見表2。兩組間在性別、病程、HAMD得分上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低教育水平組PD患者病情較重，病程進(jìn)展較快，PIQ和HAMD之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.382，P=0.013)，在較高教育水平組則無相關(guān)性。表1 早期PD患者認(rèn)知功能相關(guān)因素分析表2 早期PD患者不同教育水平組一般資料和認(rèn)知功能的比較

　　3 討 論

　　認(rèn)知功能減退現(xiàn)已成為PD的常見癥狀，一些學(xué)者主張將執(zhí)行功能和記憶力的損害作為PD患者癡呆的主要預(yù)測指標(biāo)之一[6-7]。本研究顯示早期非癡呆PD患者的認(rèn)知功能和年齡、發(fā)病年齡、教育水平、疾病嚴(yán)重程度和分期有關(guān)。所有這些指標(biāo)均可用于評估早期PD患者認(rèn)知功能下降的程度，特別是老齡化和PD嚴(yán)重程度。

　　大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁癥和癡呆之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系[8]。這兩者與PD病情進(jìn)展加快有一定的相關(guān)性，并可能有相同的神經(jīng)生物遞質(zhì)參與其過程。但是，Stefanova等[9]認(rèn)為PD伴發(fā)抑郁癥不僅僅加重患者的認(rèn)知功能障礙，甚至在PD早期就能影響認(rèn)知功能出現(xiàn)特異的缺損變化。

　　目前研究發(fā)現(xiàn)PD患者在病程早期即可出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙,并且可能是PD患者較為重要的認(rèn)知損害。PD患者所表現(xiàn)出的執(zhí)行功能障礙與額葉病變所導(dǎo)致的類似[9],這種損害被認(rèn)為是PD認(rèn)知損害、癡呆的核心癥狀,并且通常是最早出現(xiàn)的認(rèn)知損害之一,同時(shí)認(rèn)為PD患者視空間功能障礙和工作記憶受損均屬繼發(fā),均為執(zhí)行功能障礙所致,因?yàn)橐暱臻g功能的完整有賴于執(zhí)行功能如計(jì)劃、注意力轉(zhuǎn)移正常。Farina等[10]也認(rèn)為早期視空間障礙反映了執(zhí)行功能紊亂,并非是真正的視空間缺損。本研究還顯示早期PD患者不僅出現(xiàn)了執(zhí)行功能障礙，而且在工作記憶力、視空間能力等方面也出現(xiàn)顯著下降，因此我們認(rèn)為工作記憶障礙、視空間障礙也與執(zhí)行功能障礙有關(guān)，主要還是額葉-紋狀體環(huán)路神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能出現(xiàn)紊亂所致。

　　抑郁是否是導(dǎo)致PD合并癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素仍存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為PD伴抑郁癥相比不伴抑郁癥個(gè)體可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知能力的顯著下降[11]。Klepac等[8]已經(jīng)闡述抑郁癥、教育和認(rèn)知存在復(fù)雜的相互關(guān)系，因此，抑郁可能對PD患者認(rèn)知功能發(fā)揮單獨(dú)或聯(lián)合的消極影響。在本研究中我們觀察到抑郁的嚴(yán)重程度僅影響低教育水平的PD患者的認(rèn)知能力。

　　值得一提的是我們的許多研究結(jié)果與部分學(xué)者的報(bào)道并不完全一致。例如，Klepac等[8]研究顯示教育水平和抑郁的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，而本研究模型中兩者之間未顯示相關(guān)性。更值得關(guān)注的是這些國外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以12年學(xué)校教育作為區(qū)分PD患者教育水平優(yōu)劣的最佳分界點(diǎn)。這個(gè)教育水平分界點(diǎn)在發(fā)達(dá)國家是適用的，但是結(jié)合像中國這樣的發(fā)展中國家的實(shí)際情況，我們發(fā)現(xiàn)大大降低的教育水平分界點(diǎn)影響認(rèn)知和抑郁之間的聯(lián)系。一些作者贊成教育和智力因素可以發(fā)揮“腦儲備”的積極保護(hù)效應(yīng)[12]。有學(xué)者認(rèn)為PD患者抑郁和認(rèn)知功能損害之間的相互作用可能加快認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程。因此，我們通過研究認(rèn)為較低教育水平的PD患者由于腦儲備較低，認(rèn)知功能更易受到抑郁的不良效應(yīng)的影響。

　　關(guān)于教育和抑郁的共同作用對智力測驗(yàn)及其分測驗(yàn)的影響，國內(nèi)外文獻(xiàn)較少提及，伴較低教育水平人群的PIQ分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)的非正態(tài)分布是完全可能的。韋氏成人智力量表的常模顯示，我國正常65歲以上老年人PIQ的平均值大約是89，顯然早期PD患者的認(rèn)知功能顯示較明顯的操作智商缺損。

　　教育能夠促進(jìn)大腦的發(fā)育，提高個(gè)體認(rèn)知能力。盡管過去一直推測相對于言語智商，操作智商相關(guān)測驗(yàn)較少受正規(guī)教育的影響;然而近期一些研究明確顯示教育能夠顯著影響手勢的產(chǎn)生[13-14]。有學(xué)者撰文指出運(yùn)動(dòng)功能測試中干擾和抑制控制等執(zhí)行功能的靈敏度與教育的影響有關(guān)，然而教育是如何影響運(yùn)動(dòng)功能測試的機(jī)制目前仍不清楚。部分學(xué)者認(rèn)為較低教育水平的PD患者可能對于測驗(yàn)的理解有較大的困難或者在測驗(yàn)過程中有更多的抑制出現(xiàn)。Nitrini等[15]也提出假說認(rèn)為教育可能影響PD患者在測驗(yàn)中采取不同的策略。例如，較高教育水平的受試者可能在執(zhí)行功能測試中同時(shí)運(yùn)用言語和視覺的應(yīng)對策略，而文盲使用言語策略較為困難，往往只能單一求助于視覺應(yīng)對策略。

　　本研究還存在很多重要的限制和不足。例如，我們的研究樣本數(shù)量有限，不足以劃分不同的教育水平進(jìn)行相關(guān)研究。因此，僅把>6年學(xué)校教育患者作為“較高教育水平”組尚缺乏說服力。

　　本研究顯示早期PD患者伴抑郁可能對執(zhí)行功能而不是全部認(rèn)知功能產(chǎn)生消極影響，抑郁情緒的這種作用似乎對較低教育水平的PD患者產(chǎn)生更大的不良影響。有待于開展更深入的研究證實(shí)是否PD伴抑郁和低教育水平是患者進(jìn)展為癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，使用規(guī)范的臨床檢測工具采集PD患者的相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)一步開展執(zhí)行功能改變的相關(guān)神經(jīng)變性機(jī)制以及神經(jīng)影像學(xué)研究也許是最重要的環(huán)節(jié)。

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