抑郁與早期帕金森病患者執行功能損害的相關性分析

   導讀：目的 評估早期非癡呆帕金森病(PD)患者全面認知功能和執行功能，探討抑郁等相關因素對認知功能的影響。方法 41例早期PD患者進行PD統一評分量表(UPDRS)、Hoehn和Yahr分期、老年認知功能量表(SECF)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)操作智商(PIQ)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估。結果 較高教育水平、較年輕和發病年齡較早的患者SECF、WAIS-RC測驗得分較高，疾病嚴

　　帕金森病(PD)是一種好發于老年人的進展型中樞神經系統變性疾病，60歲以上老年人患病率約為1%[1]。過去一直認為該病的臨床特征主要以運動障礙為主，然而，隨著近20年來有關PD非運動功能癥狀的報道逐漸增多，越來越多的研究者認為PD的非運動功能障礙(例如認知功能障礙和精神障礙)亦非常普遍[2]。認知功能障礙和抑郁均是嚴重影響PD患者晚期生活質量的主要因素，也是對家庭照料者和社會形成沉重負擔的主要原因[3]。

　　韋氏成人智力量表(WAIS-RC)是目前國際心理學界公認的較好的智力測驗工具[4]。其測驗共分為言語智商(VIQ)和操作智商(PIQ)2個部分，使用PIQ分測驗能夠檢測疾病對操作智商相關認知功能(包括執行功能、視空間能力、工作記憶力、學習能力、理解力等)的損害情況并提供一些較客觀的指標。老年認知功能量表(SECF)系在簡易精神狀況檢查量表(MMSE)的基礎上加以擴充和修改而成，主要對老年人的認知功能水平作量的評估。以上2個測量工具均能夠對老年人認知功能改變提供標準常模，并按照其他相關因素如教育水平、年齡等提供了相應的百分位劃界值，因此同時使用以上2種測量工具可以更好地評估PD患者認知功能改變。本研究擬對非癡呆型早期PD患者中國人模型的認知功能改變進行初步研究，以探討抑郁等相關因素對PD早期認知功能障礙的影響程度。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象 選取2008—2009年徐州醫學院附屬醫院神經內科門診早期PD患者41例，其中男26例，女15例，年齡55～71歲，病程1個月～5年，受教育時間0～15年，均符合全國錐體外系疾病研討會制定的PD診斷標準[5]。排除腦血管病、腦炎、外傷等所致繼發性PD。以上研究經過徐州醫學院倫理道德委員會批準并與每位研究對象簽署知情同意書。

　　1.2 研究方法 所有研究對象均一次性完成以下所有測驗，所有測驗均由具有相關神經心理學測驗資質的同一人完成。

　　1.2.1 資料搜集 對所有PD患者進行人口統計學數據和臨床數據采集，采用PD統一評分量表(UPDRS)評分，分為精神狀態、日常能力及運動狀態3部分，分別記作UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ，并計算其總分。同時進行改良的Hoehn和Yahr PD分期(H-Y分期)量表評分。

　　1.2.2 全面認知功能檢查

　　1.2.2.1 SECF評分 滿分120分，根據受試者SECF的原始分參照常模劃界分(正常≥81.5分)可知全量表成績或分量表成績是否在異常范圍。

　　1.2.2.2 WAIS-RC中PIQ的測量 智商<69為智商缺損, 70～79為邊界智商, 80～89為低于正常, 90～109為正常, 110～119為高于正常,120～129為超常。

　　1.2.3 精神狀態測量 對早期PD患者同時施行下列檢查：①使用美國精神疾病診斷和統計手冊第4版(DSM-IV)的癡呆診斷標準判斷患者是否存在癡呆;②使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本對PD患者進行抑郁評定，HAMD總分≥35分為嚴重抑郁,≥20分為輕中度抑郁，<8分為正常。

　　1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用方差分析、t檢驗,計數資料采用卡方檢驗,相關性采用偏相關分析。P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結 果

　　2.1 一般情況 PD患者平均年齡(59.7±9.4)歲，平均發病年齡(54.8±9.4)歲，平均病程為(3.08±1.86)年，受教育時間平均為(5.7±3.7)年。UPDRS評分為(47.0±23.2)分。

　　2.2 抑郁障礙評估 重度抑郁13 例(31.7%)，輕中度抑郁5例(12.2%)。重度抑郁發病率女性顯著高于男性(53.3% vs 19.2%,P<0.05)。所有早期PD患者HAMD評分為(13.85±7.86)分，PD伴發抑郁者HAMD評分顯著高于PD不伴抑郁者〔(30.84±10.15)分 vs(6.09±1.89)分,P<0.01〕。

　　2.3 智力評估 PIQ得分范圍為66～100(78.5±10.3)分。PIQ得分繪制成直方圖后顯示為雙峰分布。這種特有的分布可能與教育水平的影響有關。因此我們將所有受試PD患者分成2組，分別為較低教育水平組(≤5年學校教育，n=21)和較高教育水平組(>6年學校教育，n=20)。

　　2.4 認知功能相關因素分析 早期PD患者社會人口因素和臨床特點與SECF和PIQ之間的相關性見表1。認知功能與教育水平呈正相關，與患者年齡、發病年齡、UPDRS評分呈負相關。

　　2.5 不同教育水平患者一般資料及認知功能的比較 見表2。兩組間在性別、病程、HAMD得分上未見統計學差異。低教育水平組PD患者病情較重，病程進展較快，PIQ和HAMD之間呈現負相關(r=-0.382，P=0.013)，在較高教育水平組則無相關性。表1 早期PD患者認知功能相關因素分析表2 早期PD患者不同教育水平組一般資料和認知功能的比較

　　3 討 論

　　認知功能減退現已成為PD的常見癥狀，一些學者主張將執行功能和記憶力的損害作為PD患者癡呆的主要預測指標之一[6-7]。本研究顯示早期非癡呆PD患者的認知功能和年齡、發病年齡、教育水平、疾病嚴重程度和分期有關。所有這些指標均可用于評估早期PD患者認知功能下降的程度，特別是老齡化和PD嚴重程度。

　　大多數學者認為抑郁癥和癡呆之間存在錯綜復雜的關系[8]。這兩者與PD病情進展加快有一定的相關性，并可能有相同的神經生物遞質參與其過程。但是，Stefanova等[9]認為PD伴發抑郁癥不僅僅加重患者的認知功能障礙，甚至在PD早期就能影響認知功能出現特異的缺損變化。

　　目前研究發現PD患者在病程早期即可出現執行功能障礙,并且可能是PD患者較為重要的認知損害。PD患者所表現出的執行功能障礙與額葉病變所導致的類似[9],這種損害被認為是PD認知損害、癡呆的核心癥狀,并且通常是最早出現的認知損害之一,同時認為PD患者視空間功能障礙和工作記憶受損均屬繼發,均為執行功能障礙所致,因為視空間功能的完整有賴于執行功能如計劃、注意力轉移正常。Farina等[10]也認為早期視空間障礙反映了執行功能紊亂,并非是真正的視空間缺損。本研究還顯示早期PD患者不僅出現了執行功能障礙，而且在工作記憶力、視空間能力等方面也出現顯著下降，因此我們認為工作記憶障礙、視空間障礙也與執行功能障礙有關，主要還是額葉-紋狀體環路神經遞質傳遞功能出現紊亂所致。

　　抑郁是否是導致PD合并癡呆的一個危險因素仍存在爭議。部分學者認為PD伴抑郁癥相比不伴抑郁癥個體可能會導致認知能力的顯著下降[11]。Klepac等[8]已經闡述抑郁癥、教育和認知存在復雜的相互關系，因此，抑郁可能對PD患者認知功能發揮單獨或聯合的消極影響。在本研究中我們觀察到抑郁的嚴重程度僅影響低教育水平的PD患者的認知能力。

　　值得一提的是我們的許多研究結果與部分學者的報道并不完全一致。例如，Klepac等[8]研究顯示教育水平和抑郁的嚴重程度顯著相關，而本研究模型中兩者之間未顯示相關性。更值得關注的是這些國外學者認為應以12年學校教育作為區分PD患者教育水平優劣的最佳分界點。這個教育水平分界點在發達國家是適用的，但是結合像中國這樣的發展中國家的實際情況，我們發現大大降低的教育水平分界點影響認知和抑郁之間的聯系。一些作者贊成教育和智力因素可以發揮“腦儲備”的積極保護效應[12]。有學者認為PD患者抑郁和認知功能損害之間的相互作用可能加快認知功能障礙的進程。因此，我們通過研究認為較低教育水平的PD患者由于腦儲備較低，認知功能更易受到抑郁的不良效應的影響。

　　關于教育和抑郁的共同作用對智力測驗及其分測驗的影響，國內外文獻較少提及，伴較低教育水平人群的PIQ分數呈現的非正態分布是完全可能的。韋氏成人智力量表的常模顯示，我國正常65歲以上老年人PIQ的平均值大約是89，顯然早期PD患者的認知功能顯示較明顯的操作智商缺損。

　　教育能夠促進大腦的發育，提高個體認知能力。盡管過去一直推測相對于言語智商，操作智商相關測驗較少受正規教育的影響;然而近期一些研究明確顯示教育能夠顯著影響手勢的產生[13-14]。有學者撰文指出運動功能測試中干擾和抑制控制等執行功能的靈敏度與教育的影響有關，然而教育是如何影響運動功能測試的機制目前仍不清楚。部分學者認為較低教育水平的PD患者可能對于測驗的理解有較大的困難或者在測驗過程中有更多的抑制出現。Nitrini等[15]也提出假說認為教育可能影響PD患者在測驗中采取不同的策略。例如，較高教育水平的受試者可能在執行功能測試中同時運用言語和視覺的應對策略，而文盲使用言語策略較為困難，往往只能單一求助于視覺應對策略。

　　本研究還存在很多重要的限制和不足。例如，我們的研究樣本數量有限，不足以劃分不同的教育水平進行相關研究。因此，僅把>6年學校教育患者作為“較高教育水平”組尚缺乏說服力。

　　本研究顯示早期PD患者伴抑郁可能對執行功能而不是全部認知功能產生消極影響，抑郁情緒的這種作用似乎對較低教育水平的PD患者產生更大的不良影響。有待于開展更深入的研究證實是否PD伴抑郁和低教育水平是患者進展為癡呆的高風險因素。因此，使用規范的臨床檢測工具采集PD患者的相關數據并進一步開展執行功能改變的相關神經變性機制以及神經影像學研究也許是最重要的環節。

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