重視圍產期常見精神心理問題

　　一、圍產期精神障礙概述

　　圍產期指懷孕28周至產后1周這一分娩前后的重要階段。在此期間，產婦可能受到心理、生理、社會、家庭等各方面因素的影響，進而罹患不同類型的精神障礙。

　　流行病學證據表明，孕期的精神社會應激、緊張的生理活動等是早產低體重兒等不良妊娠結局的獨立危險因素。孕婦在孕期內的心理焦慮、抑郁等不良情緒導致的心理應激可導致母體內分泌的變化，母體與胎兒相互作用，促使胎盤產生促進胎兒發育成熟的活性因子，加快胎兒成熟，進而導致早產。

　　國外此方面的相關研究較多。Hilmert等研究發現，孕期壓力感、焦慮類型與孕周長短明顯相關。與足月產組相比，早產組女性焦慮和應激水平明顯上升。早產兒各器官未完全發育成熟，易發生呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、腦室內出血等疾病，約15%的早產兒在新生兒期死亡。同時，早產兒也使得新生兒傷殘率有所提高。

　　孕產期婦女的精神障礙可對新生兒的質量造成顯著影響，對新生兒的發育也具有潛在影響。研究表明，兒童孤獨癥的發病與圍生期危險因素密切相關，母孕期情緒、新生兒出生時缺氧、早產、先兆流產等因素相對較高。

　　二、圍產期精神障礙個論

　　圍產期精神障礙可分為以下幾大類：進食障礙、心境障礙、焦慮障礙、精神病性障礙、產后精神病及人格障礙等。

　　（一）進食障礙

　　主要為神經性厭食和神經性貪食癥。圍產期進食障礙對于產婦雖無直接影響，但是飲食干預在治療圍產期心理障礙方面有巨大的潛力。圍產期進食障礙可能是其他類型精神障礙共同作用的結果，并與其他精神障礙共病。在圍產期心理干預治療方面，進食障礙仍有待進一步研究。另外，國內的進食障礙診療指南即將問世。

　　（二）心境障礙

　　情感障礙也被稱為心境障礙，圍產期情感障礙包括圍產期抑郁癥和雙相情感障礙，廣義上的情感障礙還包括心境惡劣。此前，抑郁和雙相障礙均從屬于心境障礙；而在DSM-5中，兩者已從心境障礙中分離出來，成為22個獨立診斷門類中的疾病。但總體而言，無論是抑郁、雙相障礙還是心境惡劣，在圍產期婦女中出現的比例并不低。

　　情感障礙的臨床表現主要為抑郁和躁狂兩種極端心境。國內流行病學所報道的產前抑郁癥發病率在12%左右，產后抑郁發病率為3.8%-16.7%。西方社會流行病學研究顯示，產前及產后抑郁發病率分別為5-33%和10-15%。產后抑郁多在產后兩周內發病，但在產后4-6周癥狀較為明顯。

　　研究表明，產前抑郁的相關危險因素為高齡、低收入、家庭關系緊張、缺乏社會支持。產后抑郁的相關危險因素為產前抑郁、嬰兒性別、不良坐月子方式、家庭與婚姻關系緊張等。需要指出的是嬰兒性別這一因素，在大城市影響有限；但在農村地區，這一因素的影響不容忽視。

　　產后抑郁癥的臨床表現與一般意義上的抑郁癥較為類似，包括心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流，甚至與丈夫產生隔閡，不僅影響產婦的健康，危害產婦及嬰兒，且對婚姻、家庭和社會造成影響。

　　研究顯示，產后抑郁癥患者血漿中的游離色氨酸濃度普遍偏低，而情感障礙的程度和游離色氨酸的水平呈負相關，即產后出現的抑郁越嚴重，血漿中游離色氨酸的水平就越低，最終導致腦內5-HT水平降低。這種生物化學改變或引起抑郁癥的發生。另有國外相關研究表明，高達50%的雙相情感障礙患病婦女在圍產期有復發風險，可見圍產期往往是雙相情感障礙不可忽視的內因子。

　　目前較常用的診斷標準包括1994年美國精神病學會在《精神疾病的診斷與統計手冊》（DSM-IV）中制定的“產褥期抑郁癥的診斷標準”、國際疾病分類第10版（ICD-10）中抑郁障礙分類及診斷標準。臨床工作中，通常使用SDS、HAMD、MADS、BDI等臨床量表進一步評估抑郁。另外，包括9個條目的患者健康問卷（PHQ-9）使用也較多，該量表的特點在于與DSM-IV及DSM-5的癥狀標準相適應。

　　（三）焦慮障礙

　　出于對分娩過程的恐懼及對新生兒的擔心等原因，圍產期婦女常出現焦慮障礙。孕婦的焦慮在很多情況下是可被理解的，適當的焦慮也可提高機體的應激能力，而過度的、影響社會及機體功能的焦慮則被視為病態。臨床上可將圍產期焦慮障礙細分為強迫癥、創傷后應激障礙（PTSD）、廣泛性焦慮障礙和特定恐懼癥等。國外的相關患病率報告為4.5-15%。

　　焦慮障礙的臨床表現中，核心癥狀包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶/注意障礙及抑郁心境，軀體方面則包括肌肉系統癥狀、感覺系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀、植物神經癥狀等。

　　90%的孕婦會對分娩疼痛、產房、產程生理變化如宮縮等感到恐懼，而對順產懷有恐懼心理的孕婦產后繼發其他心理障礙的風險是正常孕婦的2倍。越來越多的女性在分娩后會經歷PTSD。需要指出的是，國內PTSD的診斷標準強調了應激的“異乎尋常”及“創傷性”，但在國外卻并非總是如此。對于婦女而言，分娩本身正是一種可以觸發PTSD的經歷。另外，產后婦女的強迫癥和廣泛性焦慮障礙相關報道患病率一致遠高于一般婦女。

　　各型焦慮障礙均會表現為產前或產后的過度焦慮，可導致產婦體內的去甲腎上腺素分泌量明顯減少，其他內分泌激素水平也出現異常，宮縮程度降低，產程延長；而產程的延長或導致新生兒出現缺血、窒息、感染，還可進一步導致剖宮產率和產后出血率的增加。

　　圍產期焦慮障礙可依據DSM-IV、ICD-10進行診斷，同時配合典型病史、臨床特點、SAS、HAMA等進行病情評估及疾病分型。與PHQ-9類似，廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）同樣與DSM-IV及DSM-5焦慮癥狀標準配套，可參考使用。

　　（四）產后精神病

　　產后精神病是圍產期精神疾病的一種特殊類型，又名產褥期精神病（ICD-10）。將近三分之二的圍產期精神病患病婦女可能在產后兩周內復發。產后精神病復發與女性偏執、好大喜功、情緒不穩定和困惑等個性密不可分。這些個人情感往往使產后婦女的感知功能產生戲劇性的變化，從而促使心理狀態發生變化。

　　產后精神病患者常出現行為紊亂、殺嬰、自殺等觀念和行為，不僅對產婦健康及嬰兒發展造成了極大的不利影響，也會破壞產婦家庭和諧。因此在診斷圍產期精神疾病時，應根據臨床表現、典型病史等準確診斷，盡量做到早發現、早診斷、及時治療。

　　（五）其他精神障礙

　　主要包括精神分裂癥及其他精神疾病，多為妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障礙。國內尚無研究表示，圍產期精神疾病與一般人群精神疾病有顯著區別。

　　精神障礙的發病不僅受到生物因素的作用，同時與心理社會因素有密切關系。國外相關研究表明，產后3個月復發精神疾病的風險達到24-25%。圍產期體內激素水平的轉換所導致的內環境紊亂可能是精神疾病發生的原因之一，但具體關系有待驗證。

　　分娩

　　隨著醫學模式的轉變，心理社會因素對于產婦懷孕分娩過程的影響逐漸受到關注，產婦的精神心理因素也與產力、胎兒和產道一同構成影響分娩的四大因素。

　　精神科醫生常遇到相關的產科會診病例。分娩過程中，產婦易發生“恐懼-緊張-疼痛”綜合癥，而孕婦產前過度緊張、恐懼、煩躁等精神障礙最終也會對三個產程產生不同的影響，進而導致分娩結局的改變。產程延長特別是第二產程對于孕婦及胎兒的危害尤為顯著，或導致產婦出現泌尿生殖瘺及子宮脫垂，胎兒也更易發生缺氧、缺血，甚至窒息死亡。

　　綜上所述，國內外的研究均表明，對于孕期婦女進行圍產期心理干預，建立針對性的有效的情緒管理方法，可明顯改善分娩結局，提高新生兒質量。

　　三、治療策略

　　在國內，很多婦嬰保健院及婦產科醫院為產婦提供了規范化的產前自我情緒管理訓練。較早進行的自我情緒管理對于分娩及產后的情緒控制具有重要意義。

　　護理人員在圍產期精神障礙的防治中扮演著重要角色。很多相關研究均由醫生和護理人員共同完成，由醫生提供相關培訓，提高護理技能，以改善分娩結局。護理人員應根據產婦特點進行不同的心理護理，適當給予鼓勵或安慰，細心照護，指導或幫助其改善呼吸方式，以消除產婦的恐懼心理；以熟練果斷的助產操作給予產婦自信心，同時不斷給予產婦精神上的慰藉，以保證胎兒順利娩出。

　　總而言之，我們需要規范，不僅包括定期的檢查等，也包括對產婦的隨訪。產褥期也應密切注意孕婦情緒變化。

　　圍產期精神障礙盡量不使用藥物治療，因為精神藥物可通過胎盤對胎兒造成不良影響，如圍產期綜合征，嚴重者可致胎兒畸形，對遠期的神經行為也難以預料。例如，孤獨癥可能與母親在孕期的用藥相關，而目前尚缺乏針對孤獨癥的有效手段。國外針對此課題的研究較多，但國內相關研究仍不夠。

　　然而，在某些特殊情況下，藥物治療是必需的。用藥時須與家屬及患者做好風險-效益分析。

　　產前及早診斷產婦的心理障礙、及時給予心理干預對于減少產后精神障礙的發生及復發尤為重要。圍產期婦女若能在產前得到合適的心理干預治療，對于母嬰健康及新生兒的發展均有極大幫助。

　　對于比較嚴重的精神障礙產婦而言，藥物與心理干預聯合值得考慮。當前亟待解決的兩個問題是產婦產前心理干預的廣泛應用以及精神藥物對于產婦精神障礙的使用。同時，防治圍產期精神障礙也需要產婦家庭及社會環境的支持。

　　四、相關研究

　　2011年，芬蘭開展了一項針對順產恐懼孕婦的回顧性研究，旨在驗證對順產存在恐懼情緒的孕婦是否較非恐懼孕婦出現更多的心理障礙。1996-2002年間，研究共納入了2405例順產恐懼孕婦及4676例非恐懼孕婦，后者為對照組。研究者比較了兩組孕婦的心理健康狀況，并歸納了產后是否需要心理干預的影響因素。

　　結果顯示，觀察組發生心境障礙（ICD-10 F30-34）的風險遠高于對照組，抑郁和焦慮發病率為對照組的2倍。對照組選擇剖腹產率、緊急剖腹產率、使用止痛藥物率、精神科求治率、使用抗抑郁藥物率均遠高于對照組，而對順產的恐懼正是產后需要心理干預的強影響因子。

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