成人注意多動(dòng)缺陷障礙(ADHD)診治進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科 季建林

1.     成人ADHD 的概念模型

該模型認(rèn)為抑制系統(tǒng)支持4種執(zhí)行能力的發(fā)展和有效操作。這些能力被認(rèn)為是一種自我的行為方式，逐漸內(nèi)化為對(duì)社會(huì)適應(yīng)自我調(diào)節(jié)的一種方法。ADHD通過限制個(gè)體的抑制能力來破壞這種發(fā)展過程從而損害了根據(jù)未來事件有效指導(dǎo)行為的能力也影響了個(gè)體的滿意程度。

2.       成人ADHD的神經(jīng)生物學(xué)

對(duì)成人ADHD的神經(jīng)生物學(xué)研究明顯不如對(duì)年青先證者的研究。但是，運(yùn)用正電子發(fā)射斷層攝影和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影幾乎獨(dú)立地篩查出成人ADHD。這些技術(shù)也是唯一可以用于ADHD神經(jīng)藥理學(xué)研究的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。目前研究主要關(guān)注非侵入性的和用放射標(biāo)記的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。

3.      成人ADHD的神經(jīng)心理學(xué)

兒童ADHD患者常有認(rèn)知-神經(jīng)心理功能的損害，特別是注意和執(zhí)行功能，而在成人患者中也發(fā)現(xiàn)類似的表現(xiàn)。明確成人ADHD的核心神經(jīng)心理學(xué)缺陷對(duì)于適應(yīng)功能的經(jīng)驗(yàn)性研究相當(dāng)重要，同時(shí)也對(duì)額葉紋狀體系統(tǒng)腦功能變化假說具有重要意義。目前的研究直接關(guān)系到能否通過藥物可逆性地減輕腦內(nèi)的損害。

4.      成人ADHD的家族基因展望

家族、雙生子和寄養(yǎng)子研究提示ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病，盡管這些研究多局限于兒童患者。兩項(xiàng)家族基因研究提示成人ADHD兄弟和子女中ADHD發(fā)病率很高。另一項(xiàng)縱向家族研究提示當(dāng)ADHD遷延進(jìn)入青少年期或成人早期后，它更具有家族性的表現(xiàn)。從基因研究的觀點(diǎn)來看，成人ADHD的診斷率提高，可能要從此處入手。

5.      成人ADHD的藥物治療

哌醋甲酯（MPH）和苯丙胺在治療時(shí)能夠快速起效，而相對(duì)來說匹莫林、抗抑郁藥和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRs）起效較慢。對(duì)照研究提示促醒藥物和煙堿/膽堿能復(fù)合體很有潛力。短期治療研究提示興奮劑、NRIs和特異性抗抑郁藥治療成人ADHD具有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著效果，但是深入研究更進(jìn)一步著眼于評(píng)估它們的長期療效、功能性和神經(jīng)心理學(xué)效應(yīng)、耐受程度和特定亞型的有效性等方面。

精神分裂癥的神經(jīng)生物學(xué)研究

1.      孕期感染與精神分裂癥后代的研究

產(chǎn)前感染與精神分裂癥危險(xiǎn)性增加有關(guān)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究由64名精神分裂癥患者和125名對(duì)照者參與，對(duì)照內(nèi)容包括出生日期、性別、參與時(shí)間、母體血清等方面。研究通過血凝集抑制試驗(yàn)來計(jì)數(shù)流感病毒的IgG抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)懷孕前三月暴露于流感病毒，罹患精神分裂癥的危險(xiǎn)性增加7倍，而懷孕前半月暴露于流感病毒，罹患精神分裂癥的危險(xiǎn)性增加3倍。14％的精神分裂癥病例通過避免流感病毒感染而得到預(yù)防。因此，產(chǎn)前流感病毒暴露可能是精神分裂癥的病因之一，孕期避免暴露于流感病毒可能能減少一部分精神分裂癥的發(fā)病。

2.      產(chǎn)前病毒感染、腦發(fā)育和精神分裂癥

大量流行病學(xué)證據(jù)表明懷孕前三月和前六月發(fā)生病毒感染與后代的精神分裂癥有關(guān)。兩項(xiàng)研究分別對(duì)C57BL 6和Balb/c小鼠進(jìn)行研究，它們?cè)谠衅诘?日感染病毒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)C57BL 6型的后代腦發(fā)育異常，引起異常的皮質(zhì)發(fā)生，錐體細(xì)胞萎縮，以及Reelin蛋白、一氧化氮合酶、突觸相關(guān)蛋白25和膠質(zhì)纖維酸性蛋白的水平變化。成年動(dòng)物出現(xiàn)前沖動(dòng)抑制水平降低以及其他的異常行為表現(xiàn)；而Bal/c型出現(xiàn)膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)增加，谷氨酸脫羧酶65和67蛋白增加。這些都提示產(chǎn)前病毒感染可能是類似于精神分裂癥的腦功能障礙潛在病因之一。

3.      父母年齡增長與精神分裂癥危險(xiǎn)性

出生時(shí)間隨著父母年齡增長，精神分裂癥的危險(xiǎn)性越大。與＜25歲的育兒父親相比，40歲以上者危險(xiǎn)性增加2倍，50歲以上者達(dá)到3倍。這種相關(guān)性可能解釋為年齡增長突變機(jī)會(huì)越大，因?yàn)槿祟惢�因突變率與年齡呈現(xiàn)線性正相關(guān)。另外男性配子DNA發(fā)生基因外的破壞性修飾也可能產(chǎn)生此類效應(yīng)。當(dāng)然也不能除外攜帶精神分裂癥基因的父親易感性延遲的可能性。有證據(jù)表明1/4的精神分裂癥病例可能是父母年齡相關(guān)性精神分裂癥（PARS），這類情況可能有其獨(dú)立的癥狀亞型、神經(jīng)心理缺陷和生理學(xué)機(jī)制，尚待探討。

4.      靈長類動(dòng)物孕早期輻射精神分裂癥動(dòng)物模型

早期暴露于X射線可以破壞靈長類動(dòng)物丘腦的神經(jīng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)孕早期輻射的猴子丘腦容積更小，孕晚期輻射的猴子額葉灰質(zhì)容積更小，兩者的額葉白質(zhì)和海馬容積都減小。同時(shí)，孕早期輻射的猴子其行為異常和任務(wù)操作延遲更為明顯。這些研究提示胎兒輻射能夠再現(xiàn)精神分裂癥的關(guān)鍵性解剖學(xué)和行為學(xué)特征。

選擇最佳方案治療藥物濫用

1.      正確治療阿片類物質(zhì)依賴

美沙酮和乙酰美沙酮能夠減少阿片類物質(zhì)的使用，改善心理社會(huì)效應(yīng)，但是同時(shí)應(yīng)用酒精和可卡因，需要醫(yī)生隨訪，撤藥問題，增加尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速危險(xiǎn)性都需要重視。納曲酮耐受程度差，而丁丙諾啡雖然效果優(yōu)于前三者呼吸抑制程度輕、容易撤藥、防止轉(zhuǎn)移，并能與納洛酮共用。此類藥物的新進(jìn)展包括研發(fā)納曲酮的注射劑，這能阻斷海洛因達(dá)到5周；研發(fā)植入物，能阻斷達(dá)到3－12月。新的脫毒方法包括洛非西定，能夠減輕患者的不適感。

2.      選擇可卡因依賴的最佳治療方案

最近的藥物研究包括戒酒硫、安非它酮、莫達(dá)非尼和托吡酯。而研究領(lǐng)域也擴(kuò)展到使用藥物治療影響興奮性和抑制性氨基酸的神經(jīng)傳遞，HPA軸的功能以及以主動(dòng)免疫方法防止可卡因入腦。使用行為治療方法誘導(dǎo)停用可卡因而應(yīng)用藥物維持戒毒來防止復(fù)發(fā)也受到廣泛關(guān)注。

3.      選擇最佳方案治療大麻濫用

目前對(duì)大麻的藥物干預(yù)措施包括心境穩(wěn)定劑和藥物治療撤藥癥狀。對(duì)這些情況的治療策略聚焦于預(yù)防和心理社會(huì)干預(yù)。近年來，大量研究工作涉及大麻的基本作用機(jī)制、藥理學(xué)，以及神經(jīng)生理學(xué)；另外還包括內(nèi)源性配體和內(nèi)源性大麻酯。隨著對(duì)大麻的研究深入，新型的治療藥物有望開發(fā)并建立相應(yīng)的理論假設(shè)。

4.      共病狀態(tài)的治療

對(duì)于精神活性物質(zhì)濫用來說，精神障礙的共病主要包括重度抑郁、雙相障礙、焦慮障礙、注意缺陷低下和精神分裂癥/分裂樣精神障礙等。目前的研究重點(diǎn)主要圍繞⑴對(duì)特異性障礙的患者如何恰當(dāng)?shù)厥褂盟幬镏委煟虎剖欠駪?yīng)該避免使用可能會(huì)濫用的藥物；⑶如果使用藥物治療共病狀態(tài)，是否要減少精神活性物質(zhì)的使用；⑷是否可以運(yùn)用非藥物性干預(yù)措施來處理共病狀態(tài)。

5.      心理社會(huì)干預(yù)的最佳方案

認(rèn)知行為治療技能訓(xùn)練可以獨(dú)立也可以與藥物聯(lián)合干預(yù)精神活性物質(zhì)濫用者。干預(yù)主要針對(duì)獲得中斷藥物使用的成就感、鼓勵(lì)生活方式的改變，以及提高藥物治療的依從性。這些方法的研究包括復(fù)發(fā)預(yù)防治療研究、偶然事故處理技術(shù)、動(dòng)機(jī)增強(qiáng)治療研究以及12步促進(jìn)方法等。行為干預(yù)的長期療效研究結(jié)果不一致，而將這些理論方法轉(zhuǎn)化和整合后應(yīng)用到社區(qū)中，是今后研究的主要課題。

TAG：成人ADHD 的神經(jīng)生物學(xué)及心理學(xué)