酒中毒

　　即在長期過量飲酒的同時(shí)所發(fā)生的特征性行為偏異。

　　酒精中毒被認(rèn)為是病因不明的慢性疾患，其起病隱襲，癥狀與體征則隨病情的輕重各異。大量乙醇進(jìn)入體內(nèi)，會產(chǎn)生顯著的臨床毒性和組織損傷，軀體依賴以及危險(xiǎn)的戒斷綜合征。酒精中毒亦指個(gè)人及家庭所遭受的社會損失。兩者一般同時(shí)發(fā)生，偶爾主要表現(xiàn)為其中一種。乙醇的危險(xiǎn)性部分在于它的作用很弱。令人滿意的劑量須以杯計(jì)，而非微克或毫克。反復(fù)應(yīng)用會使許多細(xì)胞中毒。

　　酒依賴者的特點(diǎn)是對飲酒嚴(yán)重依賴或稱成癮，并且存在日益嚴(yán)重的特征性行為問題。頻頻醉酒，無法掩人耳目且具破壞性；它殃及個(gè)人的社交和工作能力。最終，醉酒可導(dǎo)致關(guān)系破裂，并因曠工被辭退。酒精中毒者可因醉酒而受傷，因酒后駕車被拘留或因酒后滋事被捕。他們可為飲酒問題求治。最后，他們可因震顫譫妄或肝硬化而住院。出現(xiàn)這種行為的年齡越小，問題越嚴(yán)重。女性酒精中毒者一般更喜歡自斟自飲，較少出現(xiàn)某些社會問題。

　　病因?qū)W和發(fā)病率

　　病因不明。在酒中毒者身上，常可見某些人格特征，例如分裂樣性格（離群索居，孤獨(dú)，害羞），抑郁，依賴，敵意和自毀沖動以及性幼稚。酒中毒者常來自破碎的家庭，且與父母關(guān)系惡劣。社會因素，即經(jīng)由文化傳統(tǒng)或育兒過程傳遞的觀念，對飲酒方式和隨后的行為亦有影響。

　　導(dǎo)致酒精中毒的遺傳和生化缺陷尚未能證實(shí)。盡管酒精中毒者其嫡子的發(fā)病率要比養(yǎng)子高，但是酒中毒者的子女酗酒的比例僅略高于普通人群。許多學(xué)者相信酒精中毒的發(fā)生一般有其遺傳和生化的易患性。一些數(shù)據(jù)顯示酒中毒者較不易發(fā)生醉酒，亦即他們的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對酒精反應(yīng)的閾值較高。有些學(xué)者將酒精濫用與慢性酒中毒綜合征區(qū)分開來，認(rèn)為前者可見于任何酗酒者，而后者僅見于那些存在遺傳易患缺陷的人。

　　酒精中毒在女性，兒童，青少年及大學(xué)生中的發(fā)病率正在上升。男女比例約為4:1.約有75%的美國成人飲用酒精飲料，其中有10%的人不時(shí)因酒中毒或酒濫用遭遇麻煩。

　　生理學(xué)和病理學(xué)

　　酒精主要由小腸吸收后進(jìn)入血液。因?yàn)槲�收快于氧化和排泄，所以會在血液中積聚下來。飲入的酒精中5%~10%以原形從尿，汗及呼氣中排出；其余部分以每小時(shí)5~10ml純酒精的速率氧化成CO2 和水；每毫升產(chǎn)生7kcal熱量。酒精的主要效應(yīng)是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血液中酒精濃度（BAC）達(dá)50mg/dl（11mmol/L）時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或安定作用；50~150mg/dl（11~33mmol/L）時(shí)，動作協(xié)調(diào)性受損；150~200mg/dl（33~43mmol/L）時(shí)，致中毒（譫妄）；300~400mg/dl（65~87mmol/L）意識喪失BAC＞400mg/dl（＞87mmol/L）可能致死。多數(shù)州規(guī)定合法駕車的酒精血濃度須≤100mg/dl（≤22mmol/L），如超過此濃度，通常可認(rèn)定為醉酒。最近美國立法規(guī)定21歲以下的人BAC＞20mg/dl（＞4.3mmol/L）將被吊銷駕照。（美國禁止21歲以下的年輕人飲酒。）BAC較難確切測定，一般可以呼氣中的酒精含量進(jìn)行估算。

　　酒精中毒者最常見的器官組織損害為肝硬化，周圍神經(jīng)病變，腦損傷及心肌病，常伴有心率不齊。此外，胃炎較為常見，胰腺炎也有發(fā)生。酒精具有對肝臟的直接毒性效應(yīng)，而大量飲酒繼發(fā)的營養(yǎng)不良可加重這種效應(yīng)。有的酒精中毒者會發(fā)生不可逆性肝功能損害，由此影響糖原儲存，干擾糖原代謝，致易發(fā)生低血糖。食物攝入不足也會產(chǎn)生癥狀性低血糖，酒精的直接作用以及所伴有的營養(yǎng)缺乏（尤其是硫胺素）可引起常見的周圍神經(jīng)退行性病變及腦損害。酒精性心肌病可嚴(yán)重濫用酒精約10年后發(fā)生，可能是酒精對心肌的直接毒性效應(yīng)，與營養(yǎng)狀況無關(guān)。其臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭，病理表現(xiàn)為彌漫性心肌纖維化與心肌肥大，伴有糖蛋白浸潤。此外，酒精濫用所致的硫胺素缺乏會引起一種心肌病變，出現(xiàn)高排血量心衰，并會因?yàn)殡娊赓|(zhì)失衡而產(chǎn)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的紊亂。年輕的酒中毒者可因攝入過量酒精心電圖異常，心率不齊和猝死。至于胃炎，可能與酒精對胃液分泌的效應(yīng)有關(guān)，可以見到分泌量增多，酸度增加，而胃蛋白酶卻較低。

　　耐受性和軀體依賴

　　反復(fù)大量飲酒者會對酒精的效應(yīng)產(chǎn)生一定程度的耐受性（其他中樞神經(jīng)抑制劑如巴比妥，眠爾通也會產(chǎn)生耐受性）；以后再用此量則不會像從前那樣產(chǎn)生同等的酒醉效果。對酒精的耐受是中樞神經(jīng)細(xì)胞對于酒精的適應(yīng)性改變（細(xì)胞的或藥代動力學(xué)的耐受性）。飲酒者對酒精的耐受程度可達(dá)到難以置信的酒精血濃度水平；有些人竟可忍受＞700mg/dl（＞152mmol/L）。但是，乙醇的耐受性是不完全的，劑量足夠高時(shí)，飲酒者仍會表現(xiàn)出一定程度的醉酒與功能受損。從具有耐受性的動物身上可見，致死劑量其實(shí)僅僅略高于酒醉劑量。飲酒過量引起的呼吸抑制可致人死命，即便對酒精已有耐受性的人也會因此喪生。與耐受性相伴出現(xiàn)的軀體依賴相當(dāng)嚴(yán)重，戒斷會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致死亡。對酒精的耐受性可導(dǎo)致對其他中樞神經(jīng)抑制劑（例如巴比妥類，非巴比妥類催眠藥和苯二氮類）的交叉耐藥。

　　戒斷綜合征

　　停止飲酒一般會在12~48小時(shí)后出現(xiàn)一系列癥狀和體征。輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫，乏力，出汗，反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會在短期內(nèi)發(fā)作2次以上（酒精性癲癇或酒痙攣）。

　　長期過量飲酒后突然戒斷會發(fā)生酒精性幻覺癥。癥狀常是責(zé)罵性與恐嚇性的言語性幻聽與錯(cuò)覺，患者常為此十分憂慮，并可因栩栩如生的噩夢和錯(cuò)覺十分恐懼。這些情況有些像精神分裂癥，但一般沒有思維障礙，也缺乏典型的分裂癥病史。其表現(xiàn)不像急性器質(zhì)性腦部綜合征的譫妄狀態(tài)，而戒斷后產(chǎn)生的震顫譫妄或其他病理反應(yīng)就與后者相似。酒精性幻覺癥患者的意識依然清晰，也沒有在震顫譫妄時(shí)可以見到的植物神經(jīng)系體征。其癥狀一般出現(xiàn)在震顫譫妄之前。幻覺癥一般是暫時(shí)的。通常約1~3周后便可恢復(fù)，但如再喝酒又會復(fù)發(fā)。

　　震顫譫妄常起于酒精戒斷48~72小時(shí)之后，表現(xiàn)為焦慮發(fā)作，日益意識渾濁，睡眠不佳（伴有噩夢或夜間幻覺），出汗明顯和深度抑郁。患者常因不斷閃現(xiàn)的幻覺而坐立不安和恐懼。最初的譫妄，意識渾濁和定向不全這些典型狀態(tài)是對日常習(xí)慣活動的再現(xiàn)；例如，患者常想象自己又去上班了，并試圖從事某些相關(guān)活動。此時(shí)除譫妄外，還伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為出汗，心率增快及體溫升高，其嚴(yán)重程度隨譫妄的進(jìn)展而加重。輕度譫妄時(shí)可有明顯的出汗，心率為100~120次/分，體溫37.2~37.8℃。顯著譫妄時(shí)，定向不全，認(rèn)知功能受損，伴有明顯坐立不安，心率超過120次/分，體溫超過37.8℃。

　　患者會覺得各種刺激都帶有暗示性，尤其是在昏暗的光線之下。由于前庭功能失調(diào)，會覺得地板在移動，墻在倒塌或房間在旋轉(zhuǎn)。當(dāng)譫妄惡化時(shí)，雙手可出現(xiàn)持久的大幅靜止性震顫，有時(shí)這種震顫會延展至頭部和軀干。此外還有明顯的共濟(jì)失調(diào)，因注意預(yù)防自傷，癥狀可因人而異，但具體患者每次發(fā)作時(shí)一般均與前一次相同。

　　震顫譫妄時(shí)出現(xiàn)體溫升高是預(yù)后不良的征兆。盡管震顫譫妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在較長時(shí)間的睡眠后會自行好轉(zhuǎn)。震顫譫妄一般應(yīng)在12~24小時(shí)后開始緩解，如在此期間仍未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)疑及其他可能，如硬膜下血腫，肝腎系統(tǒng)疾病或其他精神方面的問題。

　　并發(fā)癥

　　酒精中毒可并發(fā)Korsakoff綜合征和Wernicke腦病

　　酒精中毒者（和其他營養(yǎng)不良的病人一樣）可出現(xiàn)小腦變性。它的病理和臨床特征可能與Wernicke腦病相同。姿勢和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)可在幾周或幾個(gè)月內(nèi)緩慢起病，也可突然起病。CT顯示上蚓部和小腦葉前部萎縮。應(yīng)用硫胺素及其他維生素B類可改善癥狀。

　　Marchiafava-Bignami病是一種罕見的胼胝體脫髓鞘病變，發(fā)生于慢性酒中毒病例，主要見于男性。最初見于意大利，認(rèn)為是因飲用一種天然紅葡萄酒而起病，但后來發(fā)現(xiàn)該病在其他許多國家亦有發(fā)生并涉及其他多種酒精飲料。曾推測本病與營養(yǎng)性病因有關(guān)，但確切性質(zhì)不明。病理學(xué)與發(fā)病環(huán)境將其與橋腦中央脫髓鞘癥聯(lián)系起來，可能是后者的一種變異（參見第12節(jié)低鈉血癥）。患者表現(xiàn)出激越，精神錯(cuò)亂，可有進(jìn)展性癡呆伴額葉功能釋放體征。有的病人經(jīng)歷數(shù)月后恢復(fù)；另一些則發(fā)生抽搐與昏迷，最后死亡。

　　病理性醉酒是一種比較罕見的綜合征。其特征為，在飲用較少量酒后反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)動作，極度興奮以及攻擊性或無法控制的不合理行為。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至幾小時(shí)，隨后是較長時(shí)間的熟睡，醒后對病態(tài)表現(xiàn)失去記憶。

　　治療

　　戒斷　首先必須進(jìn)行檢查，了解當(dāng)前有無戒斷并發(fā)疾病，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，此時(shí)腦損傷癥狀可能類似戒斷綜合征或者被后者所掩蓋。尤其應(yīng)當(dāng)分清震顫譫妄與急性肝功能不全引起的精神改變。

　　譫妄患者極易受暗示，對患者進(jìn)行安慰保證，可以取得良好效果。對其一般不應(yīng)加以約束。必須保持液體平衡，應(yīng)迅即給予大劑量維生素C與復(fù)合維生素B,尤其是硫胺。應(yīng)每日肌注硫胺100mg再口服硫胺50mg,并每日口服B12及葉酸各1mg,以預(yù)防Wernicke-Korsakoff綜合征。有脫水現(xiàn)象的酒中毒患者，應(yīng)予滴注1000ml葡萄糖鹽水（5%葡萄糖，0.9%氯化鈉），再予1000ml葡萄糖液（10%葡萄糖）。

　　有些常用的治療酒精戒斷癥狀的藥物，在藥理作用方面與酒精類似；那些與酒精有交叉耐藥性的藥物療效最好。產(chǎn)生戒斷癥狀的患者需要應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制劑，但也并非人人如此。如能給予適當(dāng)心理支持與保證，并且提供一個(gè)使患者感到安全的環(huán)境與治療方法，不少病例可用非藥物方法進(jìn)行解毒.遺憾的是，一般醫(yī)院或急診室很難滿足上述條件。

　　苯二氮類是主要的治療藥物。劑量依生命體征以及精神狀況而定。多數(shù)情況下，開始時(shí)建議口服氯氮，每3小時(shí)50~100mg.也可應(yīng)用地西泮，每小時(shí)靜注或口服5mg,直到產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用為止。與速效苯二氮類藥物（勞拉西泮，奧沙西泮）相比，長效苯二氮類藥物（如氯氮，地西泮等）不僅給藥頻度減少，而且當(dāng)減少藥量時(shí)，血清藥物濃度也會平緩下降。對于出現(xiàn)明顯肝病的患者，建議采用速效苯二氮類藥物（勞拉西泮）或某種可通過葡萄糖苷酸代謝的藥物（奧沙西泮）。（注意：苯二氮類藥物可令酒中毒者發(fā)生中毒，軀體依賴及戒斷綜合征。）

　　現(xiàn)已很少應(yīng)用速效巴比妥類藥物（戊巴比妥和司可巴比妥），但苯巴比妥仍較常用。對于嚴(yán)重震顫譫妄不主張應(yīng)用吩噻嗪類藥物，因其不僅不能控制病情，反而會降低抽搐閾值；但較大劑量的吩噻嗪類（氯丙嗪或甲硫噠嗪100~300mg,每日4次）對幻覺癥有效。偶發(fā)抽搐無須特殊治療；反復(fù)發(fā)作的抽搐可以靜注地西泮1~3mg.無須常規(guī)應(yīng)用苯妥英。尤其是對門診患者應(yīng)用苯妥英，幾乎可以說是浪費(fèi)藥物和時(shí)間，因?yàn)檫@種抽搐只在酒精戒斷當(dāng)時(shí)才會發(fā)生，而且戒斷者或嚴(yán)重飲酒者不會自愿服用抗痙攣藥物。

　　解毒　首先必須完全戒斷酒精。在糾正了過量酒精攝入伴有的營養(yǎng)缺乏后，應(yīng)糾正患者的行為，杜絕今后再次醉酒。保持戒酒存在難度。幾個(gè)星期后，當(dāng)患者從末次發(fā)作中恢復(fù)過來后，他很可能會找個(gè)借口喝上一杯，這時(shí)就應(yīng)警告患者，讓他知道在剛開始的幾天或幾周，他可能會做到有節(jié)制地飲酒，但日子一長，他就可能再也不能自控。

　　對于酒精中毒可以應(yīng)用各種不同的心理治療，但一般認(rèn)為集體心理治療比個(gè)別心理治療更為有效。

　　匿名者互戒協(xié)會　（Alcoholics　Anonymous,AA）　對于酒中毒患者，最有效的方法莫過于AA.患者會發(fā)現(xiàn)在AA內(nèi)感到很自在，與其他成員除飲酒問題外還可以交流其他共同感興趣的內(nèi)容；例如，有些城市建立了內(nèi)科醫(yī)生AA和牙醫(yī)AA.這種AA可以為患者提供不飲酒的朋友和酒吧以外的活動天地。患者可以聽到其他成員的飲酒借口，從而引以為戒。他還可以為其他酒中毒者提供幫助，從中找回以往只能在飲酒時(shí)體會到的自尊和自信。和其他國家不同，美國的AA團(tuán)體中包括很多非自愿的入會者，他們的參加是迫于法庭或監(jiān)護(hù)官的命令。這種放棄AA自愿傳統(tǒng)的做法可能影響它的療效。

　　戒酒硫治療　戒酒硫能干擾乙醛的代謝（酒精氧化后的中間代謝物），于是乙醛便積聚起來，產(chǎn)生毒性癥狀，引起嚴(yán)重不適。如果在服用戒酒硫之后12小時(shí)內(nèi)喝酒的話，就會在5~15分鐘之內(nèi)引起臉面潮紅，頭頸部血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，伴有結(jié)膜充血，跳動性頭痛，心動過速，氣急以及出汗。在30~60分鐘時(shí)出現(xiàn)惡心，嘔吐，甚至可能嚴(yán)重到血壓降低，頭暈有時(shí)甚至昏厥。這種反應(yīng)可持續(xù)1~3小時(shí)。因?yàn)榛颊邔?shí)在無法忍受這種反應(yīng)，所以再也不敢在服用戒酒硫期間冒險(xiǎn)喝酒。此期病人也應(yīng)避免服用含酒精的藥品（如酊劑，酏劑，某些含40%乙醇的咳嗽/感冒藥液成藥）。

　　在門診條件下，戒酒硫可在停止飲酒后4~5天開始服用。最初可每日1次口服0.5g,共1~3周。維持量因人而異，一般每日0.25~0.5g較為適當(dāng)，有的患者則需較大劑量。無論患者還是家屬均應(yīng)了解戒酒硫的效用會持續(xù)3~7天之久，在此期間飲酒仍會招致不良反應(yīng)。應(yīng)該要求患者配合治療，定期隨訪，作為戒酒計(jì)劃的一部分堅(jiān)持服用戒酒硫。

　　戒酒硫戒酒的效用尚不能令人信服，因?yàn)榛颊咄�往不肯遵醫(yī)囑服藥。然而的確有些患者應(yīng)用戒酒硫獲得了成功，因此不應(yīng)以缺乏明確的證據(jù)而否認(rèn)它的效用。戒酒硫的禁忌證為妊娠期婦女及心臟病非代償期患者。

　　納曲酮作為一種阿片類拮抗藥，可用于治療酒中毒。有報(bào)道口服納曲酮（50mg/d）可降低酒中毒的復(fù)發(fā)率

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