心理因素可能是某些軀體疾病直接或間接的病因,而在另外一些疾病,精神癥狀可能是病損殃及神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌器官時的直接表現(xiàn).心理癥狀也可能是對于軀體疾病的一種反應(yīng)."心身"這一名稱,從廣義上說,可以包括以上這些可能性,但也更強(qiáng)調(diào)情緒障礙和心理因素在軀體疾病和殘疾中廣泛的內(nèi)在聯(lián)系.

　　比較狹義地說,"心身"是指心理因素在病因上具有一定意義的情況.然而,即使在這類疾病,病因也是十分復(fù)雜而多樣的,心理因素并非唯一原因.一般說,必須有一種生物學(xué)成分(如胰島素非依賴型糖尿病的遺傳傾向),與心理反應(yīng)(如抑郁)以及社會應(yīng)激(如失去愛人)結(jié)合在一起,才會形成一套產(chǎn)生疾病的條件,這就稱為生物心理社會性.應(yīng)激性事件和心理反應(yīng)可以被看做是疾病的誘發(fā)因素.這種心理反應(yīng)沒有什么特異性,可以出現(xiàn)在多種疾病,如糖尿病,紅斑狼瘡,白血病及多發(fā)性硬化等.即使在同一種疾病中,心理因素的重要性在不同病人個體之間也是有很大變化的(例如,遺傳,過敏,感染以及患者的個性等因素在不同程度上相互作用而導(dǎo)致哮喘).

　　心理應(yīng)激甚至能誘發(fā)或改變一些器質(zhì)性疾病的病程.情緒顯然能影響自主神經(jīng)系統(tǒng),并進(jìn)而影響心率,出汗或排便.精神神經(jīng)免疫學(xué)已經(jīng)顯示,各種反應(yīng)間的內(nèi)在關(guān)系影響精神(大腦)并通過淋巴細(xì)胞和淋巴液而立即轉(zhuǎn)化為免疫反應(yīng).例如,鼠的免疫反應(yīng)可以因條件刺激而降低；在人類,在體實驗顯示帶狀皰疹的延遲性皮膚過敏反應(yīng)有所降低,甚至離體實驗中也可發(fā)現(xiàn)其對淋巴細(xì)胞的刺激有所減弱.大腦和免疫系統(tǒng)之間相互作用的途徑和機(jī)制尚待進(jìn)一步明確,但通過脾和胸腺的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞附近發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)末梢已經(jīng)提示存在神經(jīng)遞質(zhì)的受體.

　　心理因素也可間接影響軀體疾病的病程.通常,病人如有否認(rèn)疾病或病情嚴(yán)重程度的傾向,那就會使他不愿順從服藥規(guī)則或者拒絕治療.例如,糖尿病患者可能因為需要無休止地依靠注射胰島素或飲食限制而出現(xiàn)抑郁并進(jìn)而否認(rèn)有這些必要和拒絕治療.結(jié)果可能導(dǎo)致假性糖尿病,這種情況只有當(dāng)病人關(guān)于依賴的沖突得到解決以后才可能得到控制.否認(rèn)的機(jī)制也可以引起高血壓或癲癇病人不按規(guī)則服藥,或使有些病人拒絕診斷所必需的檢查或拒絕手術(shù).

　　醫(yī)生所要對付的疾病,越來越多地是那些會導(dǎo)致長期殘疾或易于復(fù)發(fā)的病種,例如心肌梗死,高血壓,腦血管疾病,糖尿病,惡性腫瘤,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,慢性呼吸系統(tǒng)疾病等.而心理和社會刺激往往與這些疾病糾纏在一起,因果分辨不清.這些刺激還與其他不少因素相互作用,影響著這些疾病的臨床病程.這些因素一般是指遺傳素質(zhì),個性特點以及由個人遭遇所致的植物神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌影響.

反映心理狀態(tài)的軀體癥狀

　　心理社會應(yīng)激會導(dǎo)致內(nèi)心沖突,并且要求患者對之作出適應(yīng)性反應(yīng),這種反應(yīng)有時也會以某種軀體疾病形式,即"偽裝"成器質(zhì)性疾病的某種癥狀表現(xiàn)出來.病人(有時醫(yī)生也是如此)往往忽視甚至否認(rèn)存在的情緒問題.至于形成這些癥狀的機(jī)制,迄今尚未闡明,一般歸因于緊張,它可直接地以肌肉緊張的形式,或是通過轉(zhuǎn)換過程表現(xiàn)出來.

　　轉(zhuǎn)換機(jī)制是一種把內(nèi)心沖突和焦慮轉(zhuǎn)變成軀體癥狀的潛意識過程.它在傳統(tǒng)上與癔癥性(戲劇樣)行為有關(guān).但在初級保健醫(yī)療中,不應(yīng)把轉(zhuǎn)換與癔癥聯(lián)在一起考慮,因為轉(zhuǎn)換可見于不同性別的各種疾病.轉(zhuǎn)換這一類癥狀形式是繁忙的通科醫(yī)生幾乎天天都可遇到的,但遺憾的是很少有人認(rèn)識到這點.于是,往往為了尋找有無器質(zhì)性疾病的依據(jù),而讓這種病人去進(jìn)行各種費用昂貴,甚至有危險性的檢查.

　　幾乎病人所能想象到的任何癥狀,都有可能變成轉(zhuǎn)換癥狀.最常見的是疼痛(如非典型的面部疼痛,模糊的頭痛,定位不清的腹部不適,絞痛,背痛,頸痛,排尿困難,性交疼痛,痛經(jīng)等).病人可能無意識地選擇一個癥狀,因為它具有其心理社會狀況的比喻意義.例如,某病人在遭女友拒絕后感到胸痛(心碎),另一病人因生活負(fù)擔(dān)過重而感到背痛.此外,病人也可從別人那里借用到某一癥狀,如某醫(yī)科學(xué)生見到過淋巴瘤患者后會想象自己淋巴結(jié)腫大,或者某人在同事或親戚罹患心肌梗死后,自己也出現(xiàn)了胸痛.另外還有病人是在以前確實患過某一器質(zhì)性疾病的癥狀后(如骨折的疼痛,心絞痛或腰椎間盤突出的腰腿痛)出現(xiàn)這個癥狀.在心理社會應(yīng)激時,這樣的癥狀便以心因性癥狀的面目重新出現(xiàn)或雖經(jīng)有效治療仍持續(xù)存在.

　　集體癔癥(流行性癔癥)系轉(zhuǎn)換的一種變化形式,表現(xiàn)為一群人突然變得關(guān)注于某一問題(如食物中被放毒或空氣中含有某種有毒物質(zhì)),并且出現(xiàn)與首先描繪這一問題的人相仿的癥狀表現(xiàn).最常見的集體癔癥發(fā)生于青春期前或青春期的在校學(xué)生,但它也可見于其他情形.盡管該癥富有戲劇性且在開始時診斷有一定困難,但它最終通常會顯而易見且結(jié)局良好.

　　焦慮和抑郁是心理應(yīng)激通常會引起的情感變化,可以在任何軀體系統(tǒng)表現(xiàn)出來成為癥狀.如果涉及幾個系統(tǒng),而且患者訴述痛苦和擔(dān)憂的心情,那么診斷當(dāng)無困難.但是如果癥狀只表現(xiàn)在某一個系統(tǒng),而且患者并不強(qiáng)調(diào)情緒不佳,那么在診斷上就會發(fā)生問題.這種病例往往被稱為隱匿性抑郁癥,而另有一些病例似乎稱為隱匿性焦慮更為合適.常可見到這些病人情緒惡劣,以及一些抑郁性癥狀如失眠,自卑,精神運動性遲緩和悲傷的表情等,但是病人自己卻否認(rèn)心情真正抑郁,而把它歸咎于軀體疾病.有時,患者可能認(rèn)識到抑郁或焦慮的存在,但卻堅持認(rèn)為它是繼發(fā)于那種難于捉摸的軀體疾病的后果.

軀體障礙的心理反應(yīng)

　　個性不同的病人對于患病會產(chǎn)生不同的反應(yīng).例如,他們對于診斷會有不同的理解(或缺乏理解),他們對醫(yī)生的態(tài)度和交流會有不同的反應(yīng).此外,不同的慢性疾病會有不同的心理效應(yīng),對于藥物副作用的反應(yīng)也有非常大的差異.

　　不少復(fù)發(fā)性或慢性軀體疾病病人會體驗到抑郁心情,后者又會加重疾病的殘疾程度,結(jié)果形成惡性循環(huán).由于帕金森病,心力衰竭或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病所致的健康削弱會引起抑郁反應(yīng),然后又轉(zhuǎn)而使健康感進(jìn)一步惡化.抗抑郁藥物能使這種情況有所改善.

　　對于那些喪失了軀體主要功能或喪失了部分肢體(如腦卒中,截癱,脊髓損傷)的病人,特別難以作出評價.我們必須在下述兩者間作出仔細(xì)的鑒別：一是需要給予傳統(tǒng)精神科治療的反應(yīng)性抑郁癥,另一類是抑郁程度雖輕但實質(zhì)上是一種與嚴(yán)重的軀體疾病相稱的惡劣心境障礙,也可能是悲傷,沮喪,退縮與退隱的綜合表現(xiàn).后一種情況常隨病人的臨床狀況而波動,應(yīng)用心理治療和抗抑郁藥物治療的效果并不太好.如果康復(fù)的過程比較順利,或者病人已經(jīng)適應(yīng)了新的情況,那么病情會逐漸好轉(zhuǎn).在康復(fù)醫(yī)院里,醫(yī)護(hù)人員常會輕易地診斷"抑郁癥",而實際上并非如此,或者會在實際上存在抑郁癥時卻又漏診.鑒別診斷是件難事,最好是由經(jīng)過精神科訓(xùn)練的,對于這種軀體疾病患者的處理又有臨床經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生作為顧問.

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