注意力缺陷多動癥患兒的護理

　　注意力缺陷多動癥是以與年齡不相稱的活動過多，注意力不集中、任性、易沖動為主要特征的行為障礙。其智力基本正常，但有學習困難，運動功能不協(xié)調及心理異常。14歲以下兒童的患病率7%～9%，半數(shù)患兒<4歲起病。本病由多種因素引起，可能是一種多基因的遺傳性疾病，此外還與妊娠及分娩期腦輕微損傷，精神發(fā)育損害或延遲，神經(jīng)遞質及有關酶改變，不良社會和家庭環(huán)境及其他心理障礙有關。

　　1 病因
　　1.1遺傳因素：對本病家系、雙胎及寄養(yǎng)兒等的研究證實，ADHD有遺傳傾向；同時也證實ADHD在Turner綜合征、脆性x綜合癥和早期即經(jīng)治療的苯酮尿癥患兒中均為其主要臨床表現(xiàn)之一。
　　1.2 其他可導致腦損傷的因素與ADHD發(fā)病之間的關系仍在繼續(xù)探討之中，如<1500g的極低體重兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、Reye綜合癥、營養(yǎng)不良、腦震蕩、部分抗癲癇藥物長期服用等。

　　2 診斷標準
　　ADHD的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)很早，如自幼即睡眠不安、喂養(yǎng)困難、脾氣不好等。但在患兒進入幼兒園、學前班或小學時，癥狀更趨明顯，如常發(fā)現(xiàn)小兒喜歡激惹周圍的小朋友，在班上坐立不安，注意力分散，不能聽從教導和作業(yè)完成不好等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常，IQ基本正常（檢查時應特別注意不宜僅用群體能力測試方法，而須使用附加測試，個別對待）。因ADHD具有顯著異質性，對ADHD的診斷主要仍依靠父母和老師對小兒行為的評估，各種實驗室診斷只可作為參考。 

　　3 診斷

　　多動具有發(fā)育特點，學齡前和學齡期顯著，隨小兒成熟而趨好轉，少年期多無癥狀，但注意力不集中卻可持續(xù)存在。

　　＜7歲小兒，病程在6月以上，根據(jù)父母及幼兒園、小學老師的連續(xù)性觀察記錄，按照診斷標準可進行ADHD診斷。

　　4 臨床表現(xiàn)
　　本癥有兩大主要癥狀，即注意障礙和活動過度，兩者多同時存在。
　　4.1 注意障礙
　　注意障礙為本病最主要的表現(xiàn)之一。患兒主動注意減退，被動注意增強，表現(xiàn)為注意力不集中、上課不能專心聽課、易受環(huán)境的干擾而分心。注意對象頻繁地從一種活動轉移到另一種活動，做作業(yè)時不能全神貫注，粗心草率。做事有始無終，常半途而廢。做作業(yè)時間明顯延長，有效率下降。有些患兒表現(xiàn)為凝視一處，走神、眼望著老師，但腦子里不知道在想什么，老師提問時常不知道提問的內容。
　　4.2 活動過度
　　活動過度為另一常見的主要癥狀。表現(xiàn)為明顯的活動增多，來回奔跑或小動作不斷，在教室里不能靜坐，常在座位上扭動或站起，嚴重時離開座位走動或擅自離開教室。話多、喧鬧、插嘴、惹事生非、影響課堂紀律以引起別人注意。喜歡玩危險的游戲，常常丟失東西。多動有兩種類型：一是持續(xù)性多動，患兒的多動性行為見于學校、家中等任何場合，各種功能受損較嚴重。二是境遇性多動，多動行為僅在某種場合（多數(shù)在學校），而在另外場合（家中）不出現(xiàn)，各種功能受損較輕。
　　4.3沖動性
　　情緒不穩(wěn)，易激惹沖動、任性，自我控制能力差。易受外界刺激而過度興奮，易受挫折，行為不考慮后果，出現(xiàn)危險或破壞性行為，事后不會吸取教訓，從而反復多次出現(xiàn)類似的錯誤。 　　
　　4.4 學習困難
　　主要表現(xiàn)為學習成績低下。多動癥患兒智力是正常或基本正常的，學習困難的原因與注意力不集中、多動有關。出現(xiàn)學習困難的時間，決定于智力水平及多動癥的輕重程度。智力水平中下的嚴重多動癥患兒，在學齡早期就可出現(xiàn)學習困難，智力水平較高的多動癥癥狀較輕的，可在初中階段才出現(xiàn)學習困難。
　　4.5神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙
　　有半數(shù)左右患兒可見有神經(jīng)系統(tǒng)體征，表現(xiàn)為快速輪臂動作笨拙，共濟活動不協(xié)調，不能直線行走，閉目難立，指鼻試驗陽性，精細運動差，部分患兒可有視覺～運動障礙，感覺統(tǒng)合障礙現(xiàn)象。

　　5 藥物治療
　　除心理治療和教育外，對本癥唯一有效的藥物以神經(jīng)興奮劑最有效，可首選哌甲酯每日0.3-0.8mg/kg；或苯丙胺每日0.15-0.3mg/kg；或匹莫林每日2.25mg/kg；三環(huán)抗抑郁藥如丙咪嗪亦可試用，25-50mg/日。均須在醫(yī)生指導下服用。用藥過程中必須定期用量表檢測患兒癥狀和觀察副作用。
　　哌甲酯的用法為每天早晨上課前半小時按0.3mg/kg服一次；如2周后癥狀無進步或藥效在中午后逐漸減弱，可加至0.6-0.8mg/kg；若下午小兒癥狀仍無進步，則可在早晨服藥3小時候再給0.3mg/kg；通常，藥物治療僅在學校開學期間使用，周末及寒暑假停用。興奮劑及三環(huán)抗抑郁藥均可促發(fā)習慣性抽搐，因此家史中有患Tourette綜合征者慎用（2-15歲發(fā)病，以不自主的多組肌肉抽動及發(fā)聲、注意力不集中等為特點，精神緊張時加重，夜間睡眠中消失，一般智力正常，發(fā)病機制是基底節(jié)多巴胺受體超敏，有遺傳傾向）。這些藥物長時程、大劑量使用時還可抑制食欲和小兒生長，因此必須掌握好適宜的全年總劑量（6歲小兒應以教育為主，盡量少服藥物）。

　　6 護理措施
　　6.1 心理護理
　　需要家長、教師、醫(yī)務人員密切地配合進行，針對患兒臨床表現(xiàn)特點，盡可能的尋覓，除去致病誘因、減少對患兒的不良刺激（打罵、歧視），發(fā)現(xiàn)優(yōu)點予以表揚，以提高自尊心，積極開展文娛、體育活動，如：有體育方面特長的小兒，可及時引導從事專業(yè)體育訓練，不但對過多的精力給予了出路，對培養(yǎng)小兒注意力也有幫助，為患兒制訂簡單可行的規(guī)矩，培養(yǎng)一心不二用，如：吃飯時不看書，做作業(yè)時不玩玩具等。對于一些攻擊和破壞性行為不可袒護，嚴加制止。加強家庭與學校的聯(lián)系，共同教育、持之以恒。
　　6.2藥物治療的護理
　　對需要用藥物治療的患兒，指導用藥的方法、療效及副作用的觀察。精神興奮劑僅能改善患兒注意力，而對多動、沖動等無多大影響，該類藥物有引起淡漠、刻板動作、食欲減退、影響發(fā)育等不良反應。用藥中應予注意發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，需及時對癥處理，抗精神病藥、安眠藥對本癥無效，有時還會使癥狀惡化，不宜使用。因此要指導家長定期到專家咨詢處復診，避免家長擅自用藥的現(xiàn)象。
　　7 預后
　　不少ADHD患兒至少年期仍常有沖動行為和學習問題；約有1/3至成年后仍有癥狀，但認知可正常。

　　參 考 文 獻
[1]王慕逖.兒科學[M]. 人民衛(wèi)生出版社 2001.02.
[2]朱延力.兒科抑理學[M] 人民衛(wèi)生出版社 2000.01.

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