新山地明 膠囊
Sandimmun Neoral       
   
制造商
諾華
 
性狀   
本藥的輸注濃縮液除活性成分環(huán)孢素外每mL尚含聚氧乙烯蓖麻油650 mg及33%體積的乙醇。 
 
藥理作用   
環(huán)孢素(又稱環(huán)孢素A)系含11個氨基酸的環(huán)狀多肽，是一種作用很強的免疫抑制劑。它可抑制細胞介導的反應發(fā)生，包括同種異體免疫、遲發(fā)性皮膚過敏、實驗性過敏性腦脊髓炎、Freund 氏佐劑性關節(jié)炎、移植物抗宿主疾病(GVHD)以及T細胞依賴性抗體的產(chǎn)生。在細胞水平，環(huán)孢素抑制包括白細胞介素2[T細胞生長因子(TCGF)]在內(nèi)的淋巴因子的生成和釋放。它可阻斷細胞周期G0或G1期的休止淋巴細胞，并通過激活的T細胞來抑制抗原觸發(fā)的淋巴因子的釋放。
所有證據(jù)顯示，環(huán)孢素能特異而可逆地作用于淋巴細胞，而不影響造血及吞噬細胞的功能。采用山地明防治排斥反應以及移植物抗宿主疾病后，實質性器官和骨髓的移植已在人類取得成功。此外，山地明對許多已知或可能由自身免疫引起的疾病有治療作用。 
 
藥代動力學   
新山地明與劑量的線性關系較好，并具有較一致的吸收圖像，受進食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小，其谷濃度與AUC的相關性極好。所以，新山地明的服藥時間不必將用餐考慮在內(nèi)。此外，在用藥的全天以及采用維持量的每一天，新山地明可產(chǎn)生更為勻一的AUC。本藥軟膠囊和口服液的生物效價相同。
現(xiàn)有的資料顯示以1:1由山地明轉換為新山地明后，患者前后的環(huán)孢素全血谷濃度相似，谷濃度仍維持在希望的治療濃度范圍內(nèi)。與山地明的其它口服劑型相比，新山地明吸收更迅速，平均達峰時間提早1小時，平均峰濃度提高59%，平均生物利用度提高29%。
大部分環(huán)孢素分布于血液外，血漿含33-47%，淋巴細胞含4-9%，粒細胞含5-12%，紅細胞含41-58%。在血漿中，約90%的藥物與血漿蛋白結合，其中大部分為脂蛋白。
環(huán)孢素廣泛地轉化為約15種代謝產(chǎn)物，但無單一的主要代謝途徑。大部分代謝物經(jīng)膽道排除，口服劑量的6%經(jīng)尿液排出，僅0.1%以原型經(jīng)尿液排出。其終末半衰期可因測試方法及對象不同而有很大的差異，可由6.3小時(健康志愿者)至20.4小時(嚴重肝病患者)。 
 
適應癥   
器官移植如預防腎、肝、心、心肺聯(lián)合、肺或胰等同種異體移植的排斥反應，治療以前接受其它免疫劑患者的移植排斥反應。骨髓移植如預防骨髓移植后的排斥反應，預防或治療移植物抗宿主疾病。
自身免疫性疾病 ：
內(nèi)源性葡萄膜炎 ：活動性、有失明危險的中部或后部非感染性葡萄膜炎，使用常規(guī)治療無法控制或產(chǎn)生不可接受的副作用者 ；反復發(fā)生并累及視網(wǎng)膜有貝切特氏葡萄膜炎患者。
腎病綜合征 ：本藥可緩解和控制下列由腎小球疾病引起的腎病綜合征，諸如微小變化型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥或膜性腎小球腎炎。亦可維持由激素產(chǎn)生的緩解作用，從而撤出激素。
類風濕關節(jié)炎 ：可用于那些對傳統(tǒng)抗風濕藥不適用或無效的嚴重活動性類風濕性關節(jié)炎患者。
銀屑病 ：不宜采用傳統(tǒng)治療或該類治療無效的嚴重銀屑病。 
 
用法用量   

器官移植 初劑量為10-15 mg/公斤體重，手術前12小時內(nèi)分2次服。手術后以10-15 mg/公斤體重/日的劑量維持1-2周，以后根據(jù)血藥濃度逐漸減至2-6 mg/公斤體重/日維持。當本藥與其它免疫抑制劑合用時(如皮質激素合用或作為三聯(lián)或四聯(lián)治療的一部分時)，應采用較低的初始劑量(如3-6 mg/公斤體重/日)。若使用山地明靜脈輸注濃縮液，推薦劑量為適當新山地明劑量的三分之一，應盡早轉為口服藥。
骨髓移植 移植前一天，應給予3-5 mg/公斤體重/日，靜脈滴注，連續(xù)2周，然后改為口服維持治療，劑量為12.5mg/公斤體重/日，分兩次服，至少需3-6個月，以后逐漸減量至零，此過程自手術起至停藥約為1年。若初始治療即采用口服法，推薦劑量為12.5-15 mg/公斤體重/日。
內(nèi)源性葡萄膜炎 初始口服劑量為5 mg/公斤體重/日，直至炎癥減輕和視力改善。如療效不顯著，可將劑量增加到7 mg/公斤體重/日。若單獨用藥無法有效控制病情，可與可的松0.2-0.6 mg/公斤體重/日或相當量的其它皮質激素合用。為了進行維持量治療，新山地明應逐漸減至最小有效量，在緩解期內(nèi)，劑量不超過5 mg/公斤體重/日。
腎病綜合征
腎功能正常者 ：成人： 5 mg/公斤體重/日，兒童6 mg/公斤體重/日。
腎功能不全的患者，新山地明的初始劑量不應超過2.5 mg/公斤體重/日。
若單獨用藥的療效不滿意，尤其是對皮質激素抗藥的患者，建議采用新山地明和小劑量皮質激素聯(lián)合應用。若治療3個月，未見病情改善，則應停用新山地明。為了進行維持量治療，應將本品劑量逐漸減至最小有效量。
類風濕性關節(jié)炎 3 mg/公斤體重/日，口服6周。若療效不顯著，則可逐漸增加劑量，但不應超過5 mg/公斤體重/日。可能需要12周才能獲得足夠的療效。進行維持治療，按各人的耐受性給予維持量。新山地明也可以與小劑量的皮質激素和或非甾體類抗炎藥聯(lián)合應用。
銀屑病 初始劑量為2.5 mg/公斤體重/日，口服。若用藥1個月后病情無改善，則可逐步提高劑量，但劑量不應超過5 mg/公斤體重/日。在6周內(nèi)，若5 mg/公斤體重/日的劑量對銀屑病不能產(chǎn)生充分的療效，則應停用新山地明。在某些須迅速改善病情的患者中，可將初始劑量調(diào)為5 mg/公斤體重/日。根據(jù)臨床情況決定維持量。 

 不良反應   
常見有多毛癥，震顫，肝、腎功能損害，高血壓，疲勞，齒齦增生，胃腸功能失調(diào)(食欲不振、惡化、嘔吐、腹痛和腹瀉)以及手足灼熱感。偶見頭痛，皮疹，輕度貧血，高鉀血癥，高尿酸血癥，低鎂血癥，體重增加，水腫，胰腺炎，感覺異常，驚厥，可逆性痛經(jīng)或閉經(jīng)。極少數(shù)患者發(fā)生肌痛性痙攣、肌無力或肌病。在肝移植患者中，曾報道有腦病征象、視覺和運動失調(diào)以及意識受損，在極少情況下，可發(fā)生血小板減少癥，微血管溶血性貧血和腎功能衰竭(溶血性尿毒癥)，致癌變及淋巴增生性異常。 

禁忌癥   
對環(huán)孢素過敏者以及對聚氧乙烯蓖麻油過敏者，腎功能不全、未控制的高血壓、未控制的感染或任何惡性腫瘤患者禁用。 
 
警告   
若患者的血清肌酐值持續(xù)超過治療開始前基線值的30%，則應將劑量減少25-50%。在山地明治療的銀屑病患者中，也有報道癌變的發(fā)生(特別是皮膚方面)。極少數(shù)患者可發(fā)生淋巴組織增生失調(diào)。 
 
注意事項   
由山地明轉換為新山地明 ：治療開始時應以1:1的比例轉換。在最初4-7天內(nèi)，應監(jiān)測環(huán)孢素的全血谷濃度，此外，在最初的2個月內(nèi)，應對臨床安全性指標諸如血清肌酐和血壓進行監(jiān)測。建議用異性單克隆抗體(母藥的測定)來測定環(huán)孢素的全血濃度 ；高壓液相層析法[(HPLC)也用于母藥的測定]也可采用。若環(huán)孢素谷濃度超出治療范圍和/或臨床安全性指標惡化時，應相應地調(diào)整劑量。
除皮質激素外，本藥不應與其它免疫抑制劑合用。過度使用免疫抑制劑會增加感染機會及產(chǎn)生淋巴瘤的可能性。
用新山地明治療的病人應避免高血鉀飲食、含鉀藥物或保鉀利尿藥，因為本藥偶可引起高鉀血癥或加重原已存在的高血鉀癥。
在新山地明治療期間，疫苗接種的療效可能會降低，并應避免應用減毒活疫苗。過敏體質者慎用注射液。 
 
孕婦及哺乳期婦女用藥   
環(huán)孢素對動物無致畸作用，但用在孕婦的經(jīng)驗仍有限。環(huán)孢素可出現(xiàn)于母乳中，故接受本藥治療的母親不應授乳。 
 
兒童用藥   
山地明用于兒童的經(jīng)驗有限。1歲以上的兒童接受標準劑量并無不良后果，小兒患者需要和可耐受的劑量比成人高。 
 
藥物相互作用   
新山地明與有腎毒性的藥物如氨基甙類、二性霉素B、環(huán)丙沙星、美法侖以及甲氧芐胺嘧啶等合用時，應嚴密監(jiān)測腎功能。
新山地明可能增加洛伐他汀和秋水仙堿對肌肉的潛在副作用，從而引起肌痛和肌無力。
許多藥物可通過競爭抑制或誘導有關環(huán)孢素代謝和排泄方面的肝酶，特別是細胞色素P450，從而提高或降低血漿或全血的環(huán)孢素濃度。
已知提高環(huán)孢素血濃度的藥物有酮康唑、紅霉素和交沙霉素等某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、強力霉素、口服避孕藥、丙苯酮以及包括硫氮酮、尼卡地平和維拉帕米在內(nèi)的某些鈣通道阻滯劑。
已知可降低環(huán)孢素血濃度的藥物有 ：巴比妥酸鹽、酰胺咪嗪、苯妥英、安乃近、利福平、新青霉素III以及磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑(非口服劑)和甲氧芐氨嘧啶。若必須與上述藥物合用，則應嚴密監(jiān)測環(huán)孢素的血濃度，并對新山地明的劑量作適當調(diào)整。
因硝苯吡啶可引起齒齦增生，故在應用新山地明期間，發(fā)生齒齦增生的患者應避免使用硝苯吡啶。
本藥還可降低強的松龍的清除率，但是，高劑量的6α-甲強的松龍則可提高環(huán)孢素的血濃度。 
 
藥物過量   
尚無新山地明急性過量經(jīng)驗。過量用藥可能發(fā)生腎毒性癥狀，在停藥后可消退，假如有癥狀發(fā)生，應作對癥處理，如洗胃以排除過量的環(huán)孢素。新山地明不能經(jīng)透析排出，以炭吸附血液透析法亦不能很好地清除。 

 用藥須知   
全日用量必須分2次給予。山地明靜脈輸注濃縮液的推薦劑量為口服劑量的1/3左右。
靜脈給藥只用于無法口服的患者，濃縮液須用生理鹽水或5%葡萄糖以1:20-1:100之比例稀釋后，緩慢靜脈滴注2-6小時，稀釋液若未曾使用，48小時后應丟棄。靜脈輸注濃縮液必須使用玻璃容器，只有當塑料瓶符合歐州藥典“塑料盛血容器”的規(guī)定時，才可使用。濃縮液中的聚氧乙烯蓖麻油可使聚氯乙烯中的鄰苯二甲酸鹽溶出，容器和蓋子應避免硅油和油脂物質。
當打開膠囊包裝的外殼時，可聞到一種特殊的氣味，這是正常的，膠囊應整粒吞服。
口服液可用軟飲料稀釋(勿用葡萄柚汁稀釋，因為它可能干擾P450依賴的酶系)后，立即飲用。口服液限于開瓶后2個月內(nèi)使用。由于口服液含有天然油性成分，在低溫下有凝固傾向，故本品應貯存在15-30°C，溫度低于20°C時，可呈膠凍樣，也可見少量絮狀物或沉淀。但這并不影響本品的藥效和安全性。 

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