協(xié)良行(培高利特)退市后帕金森患者藥物調(diào)整的專家建議

 

     2007年3月29日美國FDA宣布培高利特(協(xié)良行)主動撤出美國市場,隨后中國SFDA也迅速作出反應(yīng),宣布從2008年1月1日起停止使用該藥。然而我國仍有約10萬余例帕金森病(PD)患者使用協(xié)良行治療,因此在該藥退市前如何調(diào)整PD的藥物治療是臨床醫(yī)師及患者共同面臨的問題。
     我國及國際的PD治療指南推薦: <65歲的早期PD患者首選非麥角類多巴胺受體激動劑(如普拉克索);對于晚期PD患者,多巴胺受體激動劑可與左旋多巴聯(lián)用。由于麥角類多巴胺受體激動劑可誘發(fā)肺纖維化及心臟瓣膜纖維化,因此非麥角類已成為早期PD患者的首選用藥。我國目前可銷售的非麥角類受體激動劑有普拉克索片劑(森福羅)和吡貝地爾緩釋片(泰舒達(dá))。
     可用下述藥品和方法替換培高利特:
     1. 非麥角類多巴胺受體激動劑
     換藥須遵循劑量等效原則。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),培高利特與普拉克索及吡貝地爾劑量的轉(zhuǎn)換大約為1∶1∶60。換藥的步驟有兩種方法,一是快速替換,二是逐漸替換。國外的研究報告稱,1天內(nèi)完全替換安全有效,僅少數(shù)患者出現(xiàn)不適應(yīng)現(xiàn)象。根據(jù)我們自己的經(jīng)驗,還是逐漸替換為好,快速替換可能導(dǎo)致少數(shù)患者替換失敗。
     普拉克索和吡貝地爾均主要作用于多巴胺D2、D3受體,可很好地緩解PD的運動癥狀。普拉克索的另一個特點是對PD患者經(jīng)常伴發(fā)的非運動癥狀如抑郁也有很好的療效。此外,普拉克索對腎上腺素和5羥色胺(5-HT)受體幾乎沒有影響,可最大程度地減少不良反應(yīng)。普拉克索生物利用度高,具有很好的藥物活性,很少在體內(nèi)代謝,90%經(jīng)腎臟以藥物原形排泄,減少了與其他肝臟代謝藥物的相互作用,具有更高的安全性。
     普拉克索具有優(yōu)異的藥理和藥代動力學(xué)特性,并積累了大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)(表2)。森福羅于2007年3月正式在中國上市, 但短短數(shù)月就已取得了良好的臨床療效。森福羅可顯著改善PD患者的運動癥狀,減輕強(qiáng)直,增加動作靈活性,對震顫效果明顯,還可緩解非運動癥狀,如抑郁等。森福羅與左旋多巴聯(lián)用可減少后者引起的運動并發(fā)癥和使用劑量。普拉克索不良反應(yīng)少,安全性高,可作為培高利特的有效替換藥物。森福羅與培高利特劑量等效性為1∶1,替換方便。由于劑量等效性并非絕對,具體劑量還要根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)來調(diào)整。
     吡貝地爾緩釋片(泰舒達(dá))在我國已應(yīng)用多年,單獨使用及與左旋多巴聯(lián)用均取得了良好療效。該藥對震顫療效顯著。常見不良反應(yīng)為是胃腸道反應(yīng)、出汗及低血壓。該藥與培高利特的劑量等效性為60∶1。由于泰舒達(dá)不能掰開,替換時應(yīng)注意。此外,該藥不應(yīng)與單胺氧化酶抑制劑合用。
     2. 復(fù)方左旋多巴
     對多巴胺受體激動劑不耐受或因其他原因不能服用者,可用復(fù)方左旋多巴替代。我國多用兩種復(fù)方制劑:多巴絲肼和卡左雙多巴控釋片。前者與培高利特的等效性約為100:1,即培高利特0.5 mg相當(dāng)于多巴絲肼50 mg(約為1/4片)。若改用卡左雙多巴控釋片,應(yīng)注意不能掰開服用,否則失去控釋作用。
     3. 兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑與單胺氧化酶B抑制劑
     兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑恩他卡朋與復(fù)方左旋多巴聯(lián)用可增強(qiáng)后者的療效和延長作用時間。單胺氧化酶B抑制劑司來吉蘭亦可增加左旋多巴療效,但作用有限。