中國帕金森病治療指南（第三版）

帕金森病（Parkinson’sdisease）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。

我國 65 歲以上人群總體患病率為 1700/10 萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近些年來，無論是對(duì)帕金森病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及對(duì)早期診斷生物學(xué)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，還是對(duì)其治療方法和手段的探索，都有了顯著的進(jìn)步。國外尤其是歐美國家的帕金森病治療指南給予了我們很好的啟示和幫助。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在 2006 年和 2009 年分別制定了第一、二版中國帕金森病治療指南，對(duì)規(guī)范和優(yōu)化我國帕金森病的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用。近 5 年來，國內(nèi)、外在該治療領(lǐng)域又有了一些治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。

為了更好地適應(yīng)其發(fā)展以及更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們現(xiàn)對(duì)中國帕金森病治療指南第二版進(jìn)行必要的修改和更新。

1. 治療原則

1.1 綜合治療

每一例帕金森病患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，但在整個(gè)病程中都會(huì)伴有這兩類癥狀，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。不僅運(yùn)動(dòng)癥狀影響了患者的工作和日常生活能力，非運(yùn)動(dòng)癥狀也明顯干擾了患者的生活質(zhì)量。因此，我們應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療。

治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。藥物治療為首選，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。目前應(yīng)用的治療手段，無論是藥物或手術(shù)治療，只能改善患者的癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不僅要立足當(dāng)前，并且需要長期管理，以達(dá)到長期獲益。

1.2 用藥原則

疾病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀都會(huì)影響患者的工作和日常生活能力，因此，用藥原則應(yīng)該以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。我們提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的效果。

應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率，事實(shí)證明我國帕金森病患者的異動(dòng)癥發(fā)生率明顯低于國外的帕金森病患者。

治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重程度、有無認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，盡可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。

進(jìn)行抗帕金森病藥物治療時(shí)，特別是使用左旋多巴時(shí)不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。

2. 藥物治療

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將 Hoehn-Yahr1~2.5 級(jí)定義為早期，Hoehn-Yahr3~5 級(jí)定義為中晚期。以下我們分別對(duì)早期和 中晚期帕金森病提出具體的治療意見。

2.1 早期帕金森病的治療  疾病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間的推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開始治療，爭取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。

早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識(shí)和了解疾病、補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療，但也可采用優(yōu)化的小劑量多種藥物（體現(xiàn)多靶點(diǎn)）的聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間更長而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率最低的目標(biāo)。

藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善疾病癥狀外，部分也兼有一定的疾病修飾作用。

疾病修飾治療的目的是延緩疾病的進(jìn)展。目前，臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶 B 型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑等。MAO-B 抑制劑中的司來吉蘭 + 維生素 E（DATATOP）和雷沙吉蘭（ADAGIO）臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；DR 激動(dòng)劑中的普拉克索 CALM-PD 研究和羅匹尼羅 REAL-ET 研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量（1200mg/d）輔酶 Q10 的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。

2.1.1 首選藥物原則（圖 1）

 

 

1. 早發(fā)型患者，在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：
非麥角類 DR 激動(dòng)劑；
MAO- 抑制劑；
金剛烷胺；
復(fù)方左旋多巴；
復(fù)方左旋多巴 + 兒茶酚 -O 甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑。

首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案①、②或⑤；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價(jià)格的藥物，則可首選方案③；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案④或⑤；也可在小劑量應(yīng)用方案①、②或③時(shí)，同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案④。對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索（benzhexol）。

晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加 DR 激動(dòng)劑、MAO-B 抑制劑或 COMT 抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對(duì)老年男性患者，因其具有較多的副作用。

2.1.2 治療藥物 抗膽堿能藥：目前國內(nèi)主要應(yīng)用苯海索，劑量為 1~2mg，3 次 /d。主要適用于伴有震顫的患者，而對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用。對(duì) <60 歲的患者，要告知長期應(yīng)用本類藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用；對(duì)≥60 歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥。狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

金剛烷胺：劑量為 50~100mg，2~3 次 /d，末次應(yīng)在下午 4 時(shí)前服用。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助（C 級(jí)證據(jù)）。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。

復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量為 62.5~125.0mg，2~ 次 /d，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持，餐前 1h 或餐后 1.5h 服藥。

以往多主張盡可能推遲應(yīng)用，因?yàn)樵缙趹?yīng)用會(huì)誘發(fā)異動(dòng)癥；現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量（≤400mg/d）并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點(diǎn)，而控釋劑具有維持時(shí)間相對(duì)長，但起效慢、生物利用度低，在使用時(shí)，尤其是 2 種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。

DR 激動(dòng)劑：目前大多推崇非麥角類 DR 激動(dòng)劑為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期。因?yàn)椋�這類長半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜的 DR 產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。

DR 激動(dòng)劑的副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是它的癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）的發(fā)生率較高。DR 激動(dòng)劑有 2 種類型，麥角類包括溴隱亭（bromocriptine）、培高利特（pergolide）、a- 二氫麥角隱亭（dihydroergocryptine）、卡麥角林（cabergoline）和麥角乙脲（lisuride）；非麥角類包括普拉克索（pramipexole）、羅匹尼羅（ropinirole）、吡貝地爾（piribedil）、羅替戈汀（rotigotine）和阿樸嗎啡（apomorphine）。麥角類 DR 激動(dòng)劑可導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，因此，目前已不主張使用，其中培高利特在國內(nèi)已停用。

目前國內(nèi)上市多年的非麥角類 DR 激動(dòng)劑有：
吡貝地爾緩釋劑：初始劑量為 50mg，每日 1 次，易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為 25mg，每日 2 次，第 2 周增至 50mg，每日 2 次，有效劑量為 150mg/d，分 3 次口服，最大劑量不超過 250mg/d；

普拉克索：有 2 種劑型：常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法：初始劑量為 0.125mg，每日 3 次（個(gè)別易產(chǎn)生副反應(yīng)患者則為 1~2 次），每周增加 0.125mg，每日 3 次，一般有效劑量為 0.50~0.75mg，每日 3 次，最大劑量不超過 4.5mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日 1 次服用。

即將上市的非麥角類 DR 激動(dòng)劑有：
羅匹尼羅：初始劑量為 0.25mg，每日 3 次，每周增加 0.75mg 至每日 3mg，一般有效劑量為每日 3~9mg，分 3 次服用，最大日劑量為 24mg；
羅替戈汀：初始劑量 2mg，每日 1 次，每周增加 2mg，一般有效劑量早期患者為每日 6~8mg，中晚期患者為 8~16mg。
國內(nèi)上市多年的麥角類 DR 激動(dòng)劑有：
溴隱亭： 0.625mg，每日 1 次，每隔 5 天增加 0.625mg，有效劑量 3.75~15.00mg/d，分 3 次口服；
a- 二氫麥角隱亭： 2.5mg，每日 2 次，每隔 5 天增加 2.5mg，有效劑量 30~50mg/d，分 3 次口服。上述 5 種藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：吡貝地爾：普拉克索：羅匹尼羅：溴隱亭：α- 二氫麥角隱亭 =100：1：5：10：60），因個(gè)體差異僅作為參考。

MAO-B 抑制劑：主要有司來吉蘭（selegiline）和雷沙吉蘭（rasagiline），其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉蘭（常釋劑）的用法為 2.5~5.0mg，每日 2 次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠，或與維生素 E2000U 合用（DATATOP 方案）；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來吉蘭常釋劑，用量為 1.25~2.50mg/d。雷沙吉蘭的用量為 1mg，每日 1 次，早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用。

COMT 抑制劑：在疾病早期首選復(fù)方左旋多巴 +COMT 抑制劑如恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋 / 左旋多巴 / 卡比多巴復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成 4 種劑型）治療，不僅可以改善患者癥狀，而且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。

但 FIRST-STEP 及 STRIDE-PD 研究提示恩他卡朋雙多巴早期應(yīng)用并不能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且增加異動(dòng)癥發(fā)生的幾率，目前尚存爭議，有待進(jìn)一步來驗(yàn)證。

在疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)可以添加恩托卡朋（entacapone）或托卡朋（tolcapone）治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用。恩托卡朋用量為每次 100~200mg，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴次數(shù)，需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效。托卡朋每次用量為 100mg，每日 3 次，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔 6h 服用，可以單用，每日最大劑量為 600mg。

其藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥之后的前 3 個(gè)月。

2.2 中晚期帕金森病的治療

中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。
2.2.1 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療
運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是帕金森病中晚期常見的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)（DBS）亦有療效。
癥狀波動(dòng)的治療（圖 2）：癥狀波動(dòng)主要包括劑末惡化（endofdosedeterioration）、開 - 關(guān)現(xiàn)象（on—ffphenomenon）。對(duì)劑末惡化的處理方法為：

 

 

 

 

 2. 異動(dòng)癥的治療（圖 3）：異動(dòng)癥（AIMs）又稱為運(yùn)動(dòng)障礙（dyskinesia），包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙（dystonia）。

對(duì)劑峰異動(dòng)癥的處理方法為：

減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；

若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用 DR 激動(dòng)劑，或加用 COMT 抑制劑；

加用金剛烷胺（C 級(jí)證據(jù)）；

加用非典型抗精神病藥如氯氮平；

若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。

對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）的處理方法為：

若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥；

加用長半衰期的 DR 激動(dòng)劑或延長左旋多巴血槳清除半衰期的 COMT 抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。微栗持續(xù)輸注 DR 激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。其他治療異動(dòng)癥的藥物如作用于基底節(jié)非 DA 能的腺苷 A2A 受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開展。

對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法為：

睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長效 DR 激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑；對(duì)“開”期肌張力障礙的處理方法同劑峰異動(dòng)癥。手術(shù)治療方式主要為 DBS，可獲裨益。

不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提），或適當(dāng)增加每日總劑量（原有劑量不大的情況下），每次服藥劑量不變，而增加服藥次數(shù)；

由常釋劑換用控釋劑以延長左旋多巴的作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，劑量需增加 20%~30%（美國指南認(rèn)為不能縮短“關(guān)”期，為 C 級(jí)證據(jù)，而英國 NICE 指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用，但不作為首選，為 B 級(jí)證據(jù)）；

加用長半衰期的 DR 激動(dòng)劑，其中普拉克索、羅匹尼羅為 B 級(jí)證據(jù)，卡麥角林、阿樸嗎啡為 C 級(jí)證據(jù)，溴隱亭不能縮短“關(guān)”期，為 C 級(jí)證據(jù)，若已用 DR 激動(dòng)劑而療效減退可嘗試換用另一種 DR 激動(dòng)劑；

加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性 DA 能刺激的 COMT 抑制劑，其中恩托卡朋為 A 級(jí)證據(jù)，托卡朋為 B 級(jí)證據(jù)；

加用 MAO-B 抑制劑，其中雷沙吉蘭為 A 級(jí)證據(jù)，司來吉蘭為 C 級(jí)證據(jù)；

避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，宜在餐前 1h 或餐后 1.5h 服藥，調(diào)整蛋白飲食可能有效；

手術(shù)治療主要為丘腦底核（STN）行 DBS 可獲裨益，為 C 級(jí)證據(jù)。對(duì)開 - 關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，可以選用口服 DR 激動(dòng)劑，或可采用微栗持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或 DR 激動(dòng)劑（如麥角乙脲等）。

2.2.2 姿勢(shì)平衡障礙的治療

姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。

2.2.3 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型，主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙，需給予積極、相應(yīng)的治療。

精神障礙的治療：最常見的精神障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺、認(rèn)知障礙或癡呆等。首先需要甄別患者的精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。

若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B 抑制劑 DR 激動(dòng)劑；若采取以上措施患者的癥狀仍然存在，在不明顯加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量。

如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導(dǎo)致，就要考慮對(duì)癥用藥。針對(duì)幻覺和妄想的治療，推薦選用氯氮平（clozapine）或喹硫平（quetiapine），前者的作用稍強(qiáng)于后者，但是氯氮平會(huì)有 1%~2% 的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，故需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

對(duì)于抑郁和（或）焦慮的治療，可應(yīng)用選擇性 SSRI，也可應(yīng)用 DR 激動(dòng)劑，尤其是普拉克索既可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮（lorazepam）和地西泮緩解易激惹狀態(tài)十分有效。

針對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的治療，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，如利伐斯明（rivastigmine）、多奈哌齊（donepezil）等，以及美金剛（mementine），其中利伐斯明的證據(jù)較為充分。

自主神經(jīng)功能障礙的治療：最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對(duì)于便秘，攝人足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖（10~20g/d）或其他溫和的導(dǎo)瀉藥物能改善便秘癥狀，如乳果糖（lactulose）、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。

對(duì)泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧（oxybutynin）、溴丙胺太林（propantheline）、托特羅定（tolterodine）和莨菪堿（hyoscyamine）等。

而對(duì)逼尿肌無反射者則給予膽堿能制劑（但需慎用，因會(huì)加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀），若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝人量。

睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選 a- 腎上腺素能激動(dòng)劑米多君（midodrine）治療，且療效最佳；也可使用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。

睡眠障礙的治療：睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）、白天過度嗜睡（EDS）。失眠最常見的問題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。頻繁覺醒可能使得震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)，或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡，患者夜間運(yùn)動(dòng)不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多。

如果與夜間的帕金森病癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋劑、DR 激動(dòng)劑或 COMT 抑制劑則會(huì)有效。如果正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需糾正服藥時(shí)間，司來吉蘭需在早晨、中午服用，金剛烷胺需在下午 4 點(diǎn)前服用；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥。

對(duì) RBD 患者可睡前給予氯硝西泮，一般 0.5mg 就能奏效。EDS 可能與帕金森病的嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與抗帕金森病藥物 DR 激動(dòng)劑或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過量，將用藥減量會(huì)有助于改善 EDS；也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑，可能會(huì)有助于避免或減輕服藥后嗜睡。

感覺障礙的治療：最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木、不寧腿綜合征（RLS）。嗅覺減退在帕金森病患者中相當(dāng)常見，且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前多年，但是目前尚無明確措施能夠改善嗅覺障礙。

疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比較常見，可以由其疾病引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致，如果抗帕金森病藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由帕金森病所致，可以調(diào)整治療以延長“開期”。反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施。

對(duì)伴有 RLS 的帕金森病患者，在人睡前 2h 內(nèi)選用 DR 激動(dòng)劑如普拉克索治療十分有效，或給予復(fù)方左旋多巴也可奏效。

3. 手術(shù)治療

早期藥物治療顯效明顯，而長期治療的療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療，詳見中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量。

手術(shù)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震顫和（或）肌強(qiáng)直有較好的療效，但對(duì)軀體性中軸癥狀如姿勢(shì)平衡障礙則無明顯療效。

手術(shù)方法主要包括神經(jīng)核毀損術(shù)和 DBS，DBS 因其相對(duì)無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇。手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）、丘腦腹中間核（VIM）和丘腦底核（STN），其中在 STN 行 DBS 對(duì)改善震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。

術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感可作為 STNDBS 治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)（B 級(jí)證據(jù)），年齡和病程可作為 STNDBS 估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較病程長且年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯（C 級(jí)證據(jù)），然而尚無足夠證據(jù)就 GPi 和 VIMDBS 的預(yù)后因素做出任何建議（U 級(jí)證據(jù)）。

4. 康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法

康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)帕金森病癥狀的改善乃至對(duì)延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助。帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等，可以根據(jù)不同的行動(dòng)障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

如健身操、太極拳、慢跑等運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行語言障礙訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢(shì)平衡訓(xùn)練等。若能每日?qǐng)?jiān)持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，并能延長藥物的有效期。

5. 心理疏導(dǎo)

帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)之后，是影響患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也會(huì)影響抗帕金森病藥物治療的有效性。因此，對(duì)帕金森病的治療不僅需要關(guān)注改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，而且要重視改善患者的抑郁等心理障礙，予以有效的心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物治療并重，從而達(dá)到更滿意的治療效果。


6. 照料護(hù)理

對(duì)帕金森病患者除了專業(yè)性的藥物治療以外，科學(xué)的護(hù)理對(duì)維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要的。科學(xué)的護(hù)理往往對(duì)于有效控制病情、改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時(shí)也能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。

總之，帕金森病的治療沒有絕對(duì)的固定模式，因?yàn)椴煌�患者之間的癥狀可能會(huì)存在區(qū)別，對(duì)治療的敏感度也存在一定差異。不同患者對(duì)治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對(duì)治療的需求也不盡相同。

因此，本指南可能適用于一般規(guī)律，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需注意詳細(xì)了解患者的病情（疾病嚴(yán)重程度、癥狀類型等）、治療反應(yīng)情況（是否有效、起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、“開期”延長和“關(guān)期”縮短時(shí)間、有無副作用或并發(fā)癥）等，結(jié)合您自己的治療經(jīng)驗(yàn)，既遵循指南，又體現(xiàn)個(gè)體化原則，以期達(dá)到更為理想的治療效果。

文章作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組

文章摘自：《中華神經(jīng)科雜志》2014 年 6 月 第 47 卷 第 6 期 P428-433

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