動(dòng)作困難

　　一些不自主的，非重復(fù)性的，偶爾可有刻板型式的動(dòng)作，可以不同的組合方式，出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，肢體近端或軀干的肌肉部位。

　　大多數(shù)動(dòng)作困難（dyskinesias）都由基底節(jié)疾病引起，雖然對(duì)它們的確切神經(jīng)解剖聯(lián)系還缺乏了解。各種不同的動(dòng)作困難，從閃電樣抽動(dòng)的肌陣攣到緩慢，扭轉(zhuǎn)形式的肌張力障礙（dystonia），組成了一個(gè)連續(xù)的癥候群。

　　肌陣攣

　　一塊肌肉或一組肌肉短暫的，閃電樣的收縮。

　　正常人在將入睡時(shí)可以發(fā)生肌陣攣（夜間肌陣攣）。常見的呃逆是一種累及橫膈肌肉的肌陣攣

　　異常肌陣攣的病因?qū)W包括代謝性障礙（如尿毒癥），各種變性疾病（如阿爾茨海默病，進(jìn)行性肌陣攣性癲癇），與慢病毒感染（如Jakob-Creutzfeldt病，亞急性硬化性全腦炎）。在嚴(yán)重閉合性頭部外傷或缺氧-缺血性腦損害后發(fā)生的肌陣攣可在病人企圖執(zhí)行有目的性動(dòng)作時(shí)加重，因此被稱為動(dòng)作性肌陣攣。軟腭肌陣攣是后咽肌群一種持續(xù)的，節(jié)律性的收縮，實(shí)際上是一種震顫，由齒狀核-橄欖體-小腦回路內(nèi)的病變所造成。

　　治療應(yīng)從糾正基本的代謝異常著手。氯硝安定0.5~2mg每日3次口服往往有效。丙戊酸鈉也可能有效，偶爾其他抗癇藥物也有幫助。有許多形式的肌陣攣對(duì)5-羥色胺的前體，5-羥色氨酸能起效應(yīng)，后者必須與脫羧酶抑制劑卡比多巴合用。

　　抽搐

　　短暫，快速，簡(jiǎn)單或復(fù)雜的不自主動(dòng)作，呈現(xiàn)刻板性與重復(fù)性，但非節(jié)律性。

　　單純性抽搐（simple　tics），例如眨眼性抽搐動(dòng)作，往往在兒童期或以后，以一種習(xí)慣性神經(jīng)質(zhì)的舉止作為開始，可自行消失。復(fù)雜性抽搐則往往與正常行為的動(dòng)作片段很相似。

　　多動(dòng)穢語綜合征

　　（Gilles　de　la　Tourette綜合征）

　　一種遺傳性多發(fā)的抽搐疾病，發(fā)病于兒童期。

　　本綜合征屬常染色體顯性遺傳，其外顯率不定，多見于男性，男女性別比例為3:1.

　　癥狀

　　疾病可以單純性抽搐作為開始，逐步發(fā)展為多發(fā)的復(fù)雜的抽搐，包括呼吸肌與聲帶抽搐。聲帶抽搐開始時(shí)可能只是一些低沉的咕噥聲或叫喊聲，進(jìn)而發(fā)展為強(qiáng)迫性發(fā)話。穢語癥（不自主的口出臟話）見于半數(shù)病例。嚴(yán)重的抽搐與穢語癥可對(duì)病人的軀體活動(dòng)與社交活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重的妨礙。抽搐必須與肌陣攣及舞蹈動(dòng)作區(qū)分，抽搐一般比肌陣攣更為復(fù)雜，又不如舞蹈動(dòng)作那么連貫如流。病人通過主動(dòng)意志可制止抽搐動(dòng)作數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘。

　　治療

　　對(duì)單純性抽搐，苯二氮類藥物可能有效。對(duì)單純合并復(fù)雜的抽搐，可樂定0.1~0.6mg/d口服在某些病例中有效。可樂定長(zhǎng)期使用不會(huì)引起遲發(fā)性動(dòng)作困難綜合征（TD），但引起血壓過低的不良反應(yīng)使其應(yīng)用受到限制。中效苯二氮類藥物（如勞拉西泮0.5~2.5mg口服，每日3~4次）也可作為輔助治療。對(duì)比較嚴(yán)重的病例可能需要應(yīng)用抗精神病藥物，例如氟哌啶醇0.5~40mg/d口服，或哌迷清1~10mg/d口服。不良反應(yīng)如情緒煩躁，帕金森綜合征，靜坐不能以及TD可能限制其臨床應(yīng)用。起用抗精神病藥物必須十分謹(jǐn)慎，應(yīng)該將可能發(fā)生的不良都告知病人。

　　舞蹈癥與手足徐動(dòng)癥

　　舞蹈癥動(dòng)作是短暫（快速）的無目的性的不自主動(dòng)作，多見于肢體遠(yuǎn)端與面部，可不被察覺地并入一些有目的性或半目的性的動(dòng)作，使其不自主性有所掩蓋。手足徐動(dòng)癥動(dòng)作是緩慢的蠕動(dòng)動(dòng)作，常表現(xiàn)為交替的姿勢(shì)變動(dòng)，多見于肢體近端，前后融合形成一連串流動(dòng)性的動(dòng)作。

　　舞蹈動(dòng)作與手足徐動(dòng)常合并發(fā)生，稱為舞蹈手足徐動(dòng)癥（choreoathetosis）。舞蹈癥最為重要的病因是亨廷頓病（見下文）。其他的病因包括甲狀腺毒癥，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及藥物（如抗精神病藥物）。舞蹈癥與手足徐動(dòng)癥都是基底節(jié)內(nèi)多巴胺能活動(dòng)亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，是帕金森病的對(duì)立面。膽堿能與其他遞質(zhì)系統(tǒng)在這類動(dòng)作困難病例中所起的病理生理作用，不像在帕金森病中那么清楚。

　　妊娠舞蹈癥是在妊娠期出現(xiàn)的舞蹈樣動(dòng)作，病人往往有風(fēng)濕熱的過去病史。癥狀通常在妊娠的頭3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，而在臨分娩前或分娩后自發(fā)緩解。少見地，在服用口服避孕藥的婦女中也可發(fā)生與此相似的舞蹈癥。治療主要是應(yīng)用巴比妥鹽起到鎮(zhèn)靜作用，其他藥物可能對(duì)胎兒有不利影響。

　　偏側(cè)投擲癥（hemiballismus）的臨床表現(xiàn)為一側(cè)上，下肢（通常是上肢癥狀比下肢重）劇烈而持續(xù)的舞動(dòng)或投擲動(dòng)作。它是由對(duì)側(cè)的丘腦底核（Luys體）的病變（通常是梗塞）所引起。鑒別診斷包括急性偏身舞蹈癥（通常由尾核的腫瘤或梗塞所引起）與局限性癲癇發(fā)作。雖然對(duì)生活活動(dòng)能引起相當(dāng)?shù)姆恋K，本病通常是自限性的，持續(xù)6~8周。應(yīng)用抗精神病藥物往往有效。

　　亨廷頓病

　　（亨廷頓舞蹈癥；慢性進(jìn)行性舞蹈癥；遺傳性舞蹈癥）

　　一種常染色體顯性遺傳性疾病，以舞蹈樣不自主動(dòng)作和進(jìn)行性智能衰退為特征，通常在中年（35~50歲）發(fā)病。

　　男，女性患病率相等。尾核發(fā)生萎縮，小細(xì)胞群出現(xiàn)變性，γ-氨基丁酸（GABA）與P物質(zhì)水平降低。由于尾核的變性，CT掃描上看到的側(cè)腦室體部在正位片上擴(kuò)大呈長(zhǎng)方形，稱為箱車樣腦室.

　　亨廷頓病的致病基因（IT-15）位于第4號(hào)染色體短臂的末端。基因突變發(fā)生在編碼區(qū)域，產(chǎn)生不穩(wěn)定的CAG（胞嘧啶-腺苷-鳥苷）三核苷酸重復(fù)的擴(kuò)張，形成亨廷頓蛋白（Huntingtin），后者具有谷氨酸程序的擴(kuò)張。亨廷頓蛋白的正常功能與異常功能均不明。在轉(zhuǎn)基因小鼠中可看到神經(jīng)元的細(xì)胞核內(nèi)有這種異常的亨廷頓蛋白的積聚，但這種積聚與神經(jīng)元死之間的因果聯(lián)系還不肯定。

　　癥狀和體征起病隱襲。癡呆或精神障礙（自情感淡漠與容易激惹至明顯的躁狂抑郁癥或精神分裂癥樣癥狀）可出現(xiàn)在不自主動(dòng)作之前，或在不自主動(dòng)作的病程中逐步發(fā)展出來。快感缺乏（anhedonia）或不合社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)的行為可能為本病首發(fā)的行為癥狀。運(yùn)動(dòng)癥狀包括肢體快速的不規(guī)則的不自主動(dòng)作，輕跳式的步態(tài)，動(dòng)作的不能持久（例如不能持續(xù)將舌頭伸出口外），面部怪相動(dòng)作，共濟(jì)失調(diào)與肌張力障礙。

　　本病無情地穩(wěn)步進(jìn)行性加重。最終使病人喪失軀體與精神兩方面的能力，無法自理生活。病人無法行走，吞咽困難，癡呆嚴(yán)重。大多數(shù)病例在疾病末期都需要收住護(hù)理機(jī)構(gòu)。對(duì)臨終關(guān)懷的提早討論很重要

　　本病無特殊治療。舞蹈動(dòng)作與激動(dòng)行為通常只可能部分地為抗精神病藥物所制止，如氯丙嗪100~900mg/d口服，或氟哌啶醇10~90mg/d口服，或利血平，以0.1mg/d口服開始，逐步增加劑量，直至出現(xiàn)倦怠，血壓降低或帕金森綜合征等不良反應(yīng)為止。旨在補(bǔ)充腦內(nèi)GABA貯存量的治療措施未見有效。實(shí)驗(yàn)性的治療針對(duì)的目標(biāo)是通過NMDA受體降低谷氨酸能的神經(jīng)傳遞，以及加強(qiáng)線粒體的能量的產(chǎn)生。要評(píng)估這些治療措施需要有長(zhǎng)期的臨床試用研究。

　　遺傳學(xué)的測(cè)試與咨詢極為重要，因?yàn)椴∪说淖优杏?/2有得病的危險(xiǎn)，而且疾病的臨床癥狀要到生育年齡過后才出現(xiàn)。對(duì)一些尚無臨床癥狀但有發(fā)病危險(xiǎn)性的家族成員可進(jìn)行遺傳學(xué)測(cè)試。不過，由于這種檢測(cè)涉及到復(fù)雜的倫理道德和心理的問題，因此應(yīng)該將有意作這方面檢查的對(duì)象介紹至具備相應(yīng)技術(shù)水平和處理社會(huì)心理問題條件的專業(yè)中心。

　　肌張力障礙

　　由于肌張力的改變引起的持續(xù)的異常的姿勢(shì)與正在進(jìn)行中的動(dòng)作的阻斷。

　　肌張力障礙可分為全身性，局灶性或節(jié)段性。

　　全身性肌張力障礙（變形性肌張力障礙，舊稱扭轉(zhuǎn)性痙攣）是一種罕見的進(jìn)行性綜合征，其特征是扭轉(zhuǎn)性的不自主動(dòng)作，造成持續(xù)的，往往很怪異的姿勢(shì)。癥狀通常開始出現(xiàn)在兒童時(shí)代，表現(xiàn)為行走時(shí)足部?jī)?nèi)翻并固定于跖屈位。全身性肌張力障礙往往具有遺傳性。主要的遺傳型式是常染色體顯性遺傳伴部分外顯率，在先驗(yàn)病人的家系中有些看來未得病的成員往往是本病頓挫型的病例。在若干家族中，致病基因看來是定位于染色體9q.本病的病理解剖基礎(chǔ)不明。本病最為嚴(yán)重的形式表現(xiàn)出毫不容情的穩(wěn)步進(jìn)展加重的病程。癥狀十分嚴(yán)重的病例可能經(jīng)常處于全身扭轉(zhuǎn)形成的奇特的固定的姿勢(shì)中。精神與思維功能通常保持正常。

　　局灶性肌張力障礙只影響單一的身體部位。少見地，肌張力障礙可向鄰近的身體部位擴(kuò)展，形成節(jié)段性肌張力障礙，更為罕見地，可進(jìn)而擴(kuò)展為全身性肌張力障礙。具有一定特征的還有若干肌張力障礙綜合征

　　治療

　　治療效果往往不夠滿意。對(duì)全身性肌張力障礙，最常用的藥物為大劑量抗膽堿能藥物（安坦6~30mg/d口服；苯甲托品3~15mg/d口服）和/或多巴胺耗竭劑利血平0.1~0.6mg/d口服。左旋多巴與卡馬西平對(duì)少數(shù)病例有效。

　　對(duì)局灶性或節(jié)段性肌張力障礙，或?qū)θ硇约埩φ系K中癥狀特別嚴(yán)重的局部部位，應(yīng)用精制肉毒毒素A作局部注射是首選治療措施。毒素注射進(jìn)入受累及的肌肉后，能減弱不自主收縮的力度，對(duì)產(chǎn)生肌張力障礙的基本神經(jīng)機(jī)制不起影響。肉毒毒素注射對(duì)眼瞼痙攣與強(qiáng)直性發(fā)音障礙特別有效。劑量須高度個(gè)體化。每隔3~6個(gè)月須重復(fù)注射治療。應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來執(zhí)行注射治療。

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