老年癲癇患者用藥的探究

　　隨著人口老齡化趨勢的發展，老年人新發癲癇的發病率逐年增高，60歲以上的老年人中，每10萬人有127.2人發生癲癇[1]。在對這些患者進行治療時，由于他們本身衰老的過程和同時存在的其他疾病使治療復雜化，因此老年癲癇患者的醫療、保健更應該受到人們的普遍關注。

　　1 老年癲癇患者疾病的復雜化

　　老年癲癇患者尤其是認知損害和心臟傳導異常。兩個需特別考慮的共病領域是心血管疾病和精神障礙(如：癡呆和抑郁癥)。在老年患者中，已知最常見的癲癇病因是中風。另外，最常見的中風類型是缺血性中風發作，與多種心血管危險因素有關，包括：心房纖維顫動、頸動脈狹窄、高血壓和冠心病。因此，在中風患者中，臨床醫生應高度懷疑是否有其他類型的心血管疾病的存在，已知有心血管毒性的藥物應慎用。中風、癲癇和阿爾茨海默氏病之間的關系很復雜，因為在中風史的患者中，阿爾茨海默氏病的發病率升高了;相反，在癡呆患者中，癲癇的發病率升高了。中風、癲癇和抑郁癥之間的關系同樣也很復雜。在中風后患者和癲癇患者中，抑郁癥的發病率升高了;在抑郁癥患者中，中風和心血管疾病的發病率升高了。

　　2 老年癲癇患者治療的復雜化

　　老年癲癇患者經常接受多種藥物以治療共患疾病。因此，這些患者對藥物—藥物相互作用特別敏感，同樣，老年癲癇患者對藥物的副作用更敏感。

　　2.1 用于老年人的抗癲癇藥

　　臨床上常用的抗癲癇藥(AEDs)包括：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英。單純部分性發作用卡馬西平，復雜部分性發作用卡馬西平或丙戊酸鈉，全面性大發作用安定控制24～48 h后改用魯米那治療，最后用苯妥英鈉口服。近10年來，臨床上出現了一批新的抗癲癇藥物(AEDs),如奧卡西平、氨己烯酸、拉莫三嗪、唑尼沙胺、加巴噴丁、硫加賓、托吡酯和左乙拉西坦。與傳統的抗癲癎藥物相比，療效相似，而耐受性更好。

　　2.2 老年抗癲癇藥物與其他藥物的相互作用

　　已知某些抗癲癇藥(AEDs)通過影響細胞色素P450(CYP450)酶而改變其他藥物的代謝。卡馬西平、苯妥英和苯巴比妥是CYP450酶的誘導劑。已經確立了AEDs代謝所涉及的CYP450酶�？�馬西平大部分由CYP3A4代謝。苯妥英和苯巴比妥由CYP2C9和CYP2C19代謝。

　　2.2.1 老年抗癲癇藥物與抗抑郁藥和用于治療癡呆的藥物的相互作用

　　(1)老年抗癲癇藥物與抗抑郁藥的相互作用

　　目前，有幾種不同的抗抑郁藥被用于臨床實踐。被推薦或常用于老年人的抗抑郁藥的特征包括：與其他抗抑郁藥相比，有更寬的治療指數、心臟毒性的風險更小、降低癲癇閾值的趨勢相對更低。這些抗抑郁藥包括：氟丁汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平。未報道AEDs對氟西汀存在抑制或誘導作用。

　　某些抗抑郁藥(如：帕羅西汀)有獨特的特性，既是某些CYP450同功酶的底物，也是其抑制劑。肝微粒體酶誘導劑苯巴比妥和苯妥英鈉可以降低帕羅西汀在某些個體穩態時的血濃度。已達到卡馬西平、丙戊酸鎂和苯妥英鈉血中穩態的癲癇患者合并使用帕羅西汀時，未發現抗癲癇藥血濃度和血漿蛋白結合率的明顯臨床改變，對抗癲癇藥的效能也無明顯影響[2]。然而，已經證實，服用苯妥英可使帕羅西汀的血藥濃度降低50%左右，而苯巴比妥使帕羅西汀的濃度降低25%。有病案報道[3]顯示：服用氟西汀后，會升高卡馬西平和苯妥英的濃度，導致不良反應。氟西汀也與大多數的其他藥物(包括：親脂性β—受體阻斷劑、抗心律失常藥和華法林)發生相互作用。

　　(2)老年抗癲癇藥物與用于治療癡呆的藥物的相互作用

　　用于治療癡呆的藥物包括膽堿酯酶抑制劑和美金剛胺。多奈哌齊是一種膽堿酯酶抑制劑，理論上，CYP3A4誘導劑(如：卡馬西平、苯妥英和苯巴比妥)能夠增加多奈哌齊的消除率;但到目前為止，還未進行正式的藥代動力學研究，用于評估多奈哌齊對酶的誘導可能性。此外，沒有對多奈哌齊的代謝產生誘導作用的病案報道。N-甲基-d-天冬氨酸受體拮抗劑美金剛胺不經過代謝而排泄。體外研究結果顯示：美金剛胺很少抑制CYP450酶，與CYP450酶所代謝的藥物之間沒有藥代動力學的相互作用。

　　2.2.2 老年抗癲癇藥物與心血管藥物相互作用

　　(1)老年抗癲癇藥物與抗凝血劑和抗血小板藥相互作用

　　華法林的治療指數很窄，在老年患者中使用該藥時應特別慎重。隨著年紀的加大，華法林的代謝會明顯下降，老年患者有很高的出血風險。

　　有文獻記載：有幾個關于卡馬西平和巴比妥類降低華法林濃度和縮短凝血酶原時間的病案報道。

　　(2)老年抗癲癇藥物與血管緊張素受體阻斷劑相互作用

　　服用苯妥英不影響血管緊張素受體阻斷劑(ARB)氯沙坦的藥代動力學，但它可明顯降低氯沙坦活性代謝產物的濃度，其降壓作用比母體化合物還強。

　　(3)老年抗癲癇藥物與鈣通道阻滯劑相互作用

　　鈣離子阻滯劑(CCBs)與AEDs發生相互作用的風險更高。鈣通道阻滯劑(CCBs)包括：尼莫地平、尼索地平和非洛地平。幾個研究顯示：同時使用卡馬西平、苯妥英和/或苯巴比妥，可使尼莫地平和尼索地平的濃度明顯降低。

　　3 老年癲癇患者選擇治療藥物原則

　　3.1 老年人心血管系統、肝腎功能發生退行性改變，使藥物及其代謝產物的排泄緩慢、代謝功能降低，所以在老年人用藥前要仔細考慮諸多因素，劑量要比成年人少，間隔時間也應比成人相對延長，用藥期限不易太長，能停藥應盡早停藥。

　　3.2 對老年癲癇患者，首先要查清患者的發作類型和過去用藥情況，確定是哪種難治性癲癇。抗癲癇藥應盡量選擇吸收好、線形的藥代動力學、藥物清除受腎功能不全的影響小、無肝酶的誘導和抑制、與其他藥物相互作用和神經毒性少的藥物。

　　3.3 選擇抗癲癇藥，要依據血藥濃度監測結果，起始就應用足量，再根據病情逐漸增量，直至發作控制。

　　3.4 老年人反應遲鈍，許多藥物的不良反應在早期不易被發現，因此給老年人應用抗癲癇藥物、強心苷類、降壓藥物、抗心律失常藥物、中樞抑制藥等應嚴密觀察不良反應的發生，一旦出現應盡早處理。

【參考文獻】
　　[1] Loiseau J，Loiseau P，Duche，et al.A survey of epileptic disorders in south-west France:Seisures in elderly patiences[J].AnnNeurol，1990，232-237.
　　[2] Apseloff G, Wilner KD, Von Deutsh DA, et al. Sertraline does not alter steady-state concentrations or renal clearance of lithium in healthy vonlunteers[J]. J Clin Pharmacol, 1992, 32(7):643.
　　[3] 劉昭前，王久輝，周宏灝. 氟西汀的藥代動力學及其與CYP450酶的作用[J].中國藥理學通報,2000,16(6):618-620.

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