重型腦外傷并發腦梗塞診治分析

　　重型腦外傷可導致嚴重并發癥如腦梗塞，顱腦損傷可導致腦內局部血供發生改變，導致其缺血性損害并可伴有嚴重的神經功能障礙。這類腦梗塞在重型顱腦外傷的基礎上發生，診斷往往比較困難，若顱腦傷伴有嚴重挫裂傷、血腫等很容易導致腦梗塞漏診，因此本病死殘率較高。本文回顧性分析我院自2005 年1 月～2010 年7 月間收治的83例腦外傷后并發腦梗塞患者資料，并其報道如下。

　　1　臨床資料
　　1.1　一般資料
　　我院2005年1月-2010年7月收治腦外傷后并發腦梗塞患者83例，其中男性53例，女性30例。年齡為7-78歲，平均37.8±12.9歲。患病原因高處墜落24例，車禍交通事故39例，打擊傷20例。對所有患者進行瞳孔檢查其中有一側瞳孔放大的為52例，雙側放大的為28例。所有患者入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3-8 分27例， 9-12 分39例， 13-15 分17例。收治時有血壓下降導致休克的患者7例，出現硬腦膜血腫6例，腦挫裂傷24例，硬膜下血腫23例。
　　1.2　輔助檢查
　　所有患者均行CT檢查，若患者出現異常變化或出現并發癥相關癥狀時進行CT復查，必要時行DSA檢查。本組患者傷后1天內出現腦梗塞的24例，傷后第2天出現為23例，第3天出現為26例，第4-7天出現腦梗塞的為10例。
　　1.3　治療方法
　　全部患者均行顱內減壓法治療，其中65例行去骨瓣減壓術進行減壓，18例非手術方法解壓治療，減壓后及時糾正患者血壓，并維持相對穩定的血容量，使其保持足夠的腦灌注壓，并保持患者的呼吸通暢，對于扁桃體腫大或其他原因所致的咽部狹窄的患者進行氣管切開使其呼吸通暢。此外使用20%甘露醇、果糖甘油、速尿等藥物進行脫水降低顱內壓力、依達拉奉等氧自由基清除劑、尼莫通等鈣離子通道阻滯劑以及低分子右旋糖酐對患者進行治療�；颊呋謴推谶M行高壓氧艙高壓氧治療，并在康復期予神經營養藥物的治療。
　　1.4　隨訪
　　對本組患者進行為期12-15個月隨訪，平均隨訪時間為13個月，隨訪中紀錄患者的術后1年格拉斯哥預后分級評分。

　　2　結果
　　83例患者中單純大面積腦梗死38例，其中32例行腦疝行單側或者雙側去骨瓣減壓術，6例行非手術治療，治愈34例，良好4例。33例并發重癥顱腦損傷及其他復合傷的灶狀腦梗死，其中26例行手術清除血腫、顳肌下減壓或去骨瓣減壓術， 7例進行非手術治療，21例治愈，9例良好，3例輕殘。12例發生大面積腦梗死，7例行降壓術治療，5例采用藥物治療，其中良好7例，重殘4例，死亡1例。療效評價采用治療后1 年格拉斯哥預后分級評分[1]。其中3～8 分21例，9～12 分28例，13～15分33例，治療結果見表1。表1　手術治療以及藥物治療對其GOS評分比較

　　3　討論

　　3.1　顱腦損傷術后并發腦梗塞的發病機制
　　顱腦損傷后可導致局部血管出現障礙，易誘發腦梗死，而腦梗死進一步發展可導致患者腦組織損害以及神經功能出現障礙[1,2]�，F階段認為顱腦損傷并發腦梗塞主要病因有以下幾點[3]：(1)患者腦血管受到損傷，主要包括頸部的大血管以及腦血管的損傷，由于脈絡叢動脈的深支由主動脈分開時，角度較垂直，當頭部在受到不同方向外力作用時，顱骨與腦組織的相對移位，從而導致腦組織營養血管扭曲、移位等，進而導致血管內膜撕裂、出現痙攣從最終導致血栓形成。(2)腦組織的營養血管遠離血管主干，較長且彎曲，對血流動性學變化極為敏感，因此極易受缺血影響發生血栓梗死，導致腦組織小范圍的梗塞。(3)外傷導致蛛網膜下腔出血，可釋放并激活蛋白激酶C從而導致血管痙攣，可導致患者出現腦梗塞。有文獻對紅細胞變形能力下降與腦梗塞的相關性研究發現，當紅細胞變形能力下降，其凝聚能力上升，另外，腦組織的損害導致兒茶酚胺等血管活性物質的大量釋放進一步誘發血管痙攣，手術中的手術器械等亦能導致血管痙攣。高齡患者患者由于動脈硬化相對嚴重，腦側支循環相對較差，血管內栓子易脫落等原因容易出現缺血性腦梗塞。本組臨床研究中，腦血管損傷患者為25例，腦血管痙攣患者28例，高齡性腦梗塞12例，其他8例。

　　3.2　外傷性腦梗塞的診斷
　　由于重型外傷性腦梗塞的病因相對復雜[4,5]，干擾因素多，且缺乏相應的特征性表現，只能通過多次CT或者MRI進行探查，根據患者傷后多次的神經影像檢查及醫師臨床經驗判斷患者病情。本組患者傷后1天內出現腦梗塞的24例，傷后第2天出現為23例，第3天出現為26例，第4-7天出現腦梗塞的為10例�；颊吣X梗塞均為住院1周內發現。因此我們認為對重型顱腦損傷的患者應當嚴密監測，必要時采用CT或MRI等檢查，及時發現腦梗塞，減少并發癥的相對危害，提高患者治療后的生活質量。

　　3.3　外傷性腦梗塞的治療方法以及療效分析
　　對于嚴重高顱壓的患者及時進行減壓，有助于避免并發癥，常見的減壓治療包括手術治療以及藥物治療，其中手術治療包括內外減壓以及內減壓。曲政海[6]認為大骨瓣減壓術可對大面積腦梗塞特別是對于出現腦疝癥狀的患者的減壓效果明顯優于其他減壓方法。本組研究，有1例患者由于血壓等原因不能耐受開窗手術而改行藥物脫水減壓，最終導致腦梗塞面積增大后導死亡，因此我們認為對患者行手術減壓有助于提高患者的顱內壓降低效果，改善患者預后，與曲政海[7]報道的一致。王平[8]等通過大量研究表明，對腦梗塞患者進行降壓治療時，應結合使用依達拉奉等氧自由基清除劑、尼莫通等鈣離子通道阻滯劑等聯合治療，并對于顱內壓控制適當的患者進行溶栓治療。本組患者中有4例患者進行溶栓治療，均有較好的療效。但需要注意的是，藥物治療要注意脫水藥物和止血藥若使用不當可導致嚴重并發癥。
　　總之，對重型外傷性腦梗塞患者，結合實際情況采取不同手段進行治療有助于改善患者預后，提高患者術后生存質量。

【參考文獻】
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2　歐陽德華. 高原地區重癥腦外傷術后并發腦梗塞1 例[J]. 中國現代臨床醫學，2006,5 (5)：79.
3　陳永順，甘鴻川，明悅. 腦外傷術后腦梗塞病因的初探(附8 例報告) [J]. 現代康復，1998,3：94.
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6　曲政海， 舒志榮， 李少梅. 兒童外傷性腦梗塞的臨床診斷和遠期預后[J].中華小兒外科雜志，1998,19(3)：171-172.
7　宋一璇， 姚青松， 祝家鎮. 外傷性腦梗死17 例觀察[J]. 中華病理學雜志，2004,33 (5)：416-418.
8　王平， 陳永明， 葉盛， 等. 外傷性腦梗死的CT 診斷[J]. 卒中與神經疾病，2000,7 (3)： 176-177.

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