腎移植常識

    所有終期腎衰竭的病人(參見第222節),除非有其他危及生命的情況,均應考慮作腎移植.目前腎移植已常見：所有超過6個月的腎衰兒童可選擇腎移植作為治療.移植成功的病人所能獲得的康復一般遠較血透析的完善,它不僅免除了長期透析治療,而且還能改善腎的代謝功能(如刺激紅細胞生成和鈣的內穩定)。
　　接受活親屬腎的病人其術后1年存活率＞95%,約90%同種移植腎保有功能.之后,每年約有3%~5%的病人或移植物死亡.接受尸體腎的病人其1年存活率約近90%,移植腎的1年存活率為70%~90%.以后幾年中,每年約5%~8%的病人或移植物死亡.現在已有一些腎移植受者保有移植物功能達30年以上.過去曾認為,55歲以上病人作腎移植,有不被接受的危險.然而謹慎應用免疫抑制和密切的免疫監視,已對70歲以上經選擇的病人進行了同種移植。
　　供者選擇和腎的保存　同種移植腎可取自活親屬或尸體供者,但供者不得有高血壓,糖尿病或惡性腫瘤(可能原發于中樞神經系統的腫瘤例外)病史.對活供者也需仔細估量情緒穩定性,兩側腎功能是否正常,有無其他全身性疾病以及組織相容性.活供者由于腎將永遠失去,可能產生復雜的心理沖突,并面對腎切除帶來的某些疾病問題；然而多數情況下高度匹配的同種移植的受者的遠期后果已有顯著改善,這一點可使親屬供者釋然于懷。
　　2/3以上的移植腎取自尸體,其中許多人生前很健康,他們遭受腦死亡但保持穩定的心血管和腎的功能.在腦死亡后,應盡快取腎,并灌注使冷卻.一種簡單的低溫保存方法是,用含相對高濃度,滲透性差的物質(如甘露醇或羥乙基淀粉)和電解質濃度近似細胞內水平的特制冷卻溶液灌洗腎,然后將腎保存于冰溶液內.以此法保存的腎,如能在48小時內移植,通常有良好的功能.應用較復雜的持續脈沖式低溫灌注技術,采用一種含氧的血漿成分灌注液已使體外灌注長達72小時的腎移植獲得成功。
　　移植前的準備和移植步驟　移植前的準備包括進行血透析以保持相對正常的代謝狀態,以及準備有功能的下泌尿道的無菌狀態.可能需要作膀胱重建,切除感染腎或建立一個回腸袢用以引流同種移植物.移植腎通常置于腹膜后髂窩內.與髂血管作血管吻合,并連接輸尿管。
　　排斥處理　盡管于臨移植前或移植當時就開始預防性免疫抑制治療,但多數病人于移植后早期仍會發生一次或幾次急性排斥現象.出現腎功能變壞,高血壓,體重增加,移植腎壓痛和腫脹,發熱,尿沉渣中有蛋白,淋巴細胞和腎小管細胞,提示有排斥.如不能確切診斷,可經皮穿刺取組織活檢作病理組織學檢查.在用環孢菌素治療的病人,藥物所致腎毒性有時難以與排斥相鑒別,甚至活檢也難診斷,用強化免疫抑制通�？墒古懦饽孓D.若不能逆轉,則逐漸撤出免疫抑制,改用血透析,等待下一次移植.如出現血尿,移植腎壓痛或停用免疫抑制劑后由排斥反應引起發熱時需切除移植腎。
　　多數排斥現象及其并發癥(見下文)出現于移植后3~4個月內,以后大部分病人恢復到接近正常的健康和活動狀態.然而,除非發生藥物毒性或嚴重感染,否則免疫抑制劑需持續使用,因為稍一停藥,就可能促發排斥。
　　并發癥　有些病人發生不可逆的慢性移植物排斥,其他后期并發癥包括藥物毒性,潛在的腎疾病再發,強的松副作用及感染.再者,同種腎移植病人的惡性腫瘤發生率有所增加.發生上皮癌的危險性較正常人大10~15倍,淋巴瘤的危險性大約30倍左右.腫瘤的處理與對非免疫抑制性病人的癌癥相同.治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑,但處理進展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑.近年來在移植物受者,EB病毒有關的B細胞淋巴瘤十分多見.雖然已假定各種腫瘤都與應用環孢菌素和ALG或OKT3有關,而更像的是與采用更有效的免疫抑制劑過度抑制免疫相符合。

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