2009類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高峰論壇(下)RA治療新策略

    在我國(guó)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的患病率為0.32%～0.36%，2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)病是目前我國(guó)肢體致殘的兩大主要原因之一。因?yàn)镽A患病率高、誤診誤治現(xiàn)象普遍，所以早期診斷RA、樹(shù)立正確的治療理念和規(guī)范RA治療顯得尤為重要。日前，由中美史克公司主辦的“2009類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高峰論壇”在北京召開(kāi)。本次論壇由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)候任主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任栗占國(guó)教授主持，意大利日內(nèi)瓦大學(xué)Maurizio Cutolo教授、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙巖教授分別介紹了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

    編者按兩部分分別敘述，這篇為下篇—— 趙巖教授談的RA治療新策略。

     趙巖教授結(jié)合中國(guó)臨床現(xiàn)狀，解讀了2009EULAR類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略。（1）強(qiáng)調(diào)早期治療，并指出治療伊始即應(yīng)重視DMARD（A級(jí)）；（2）治療策略為目標(biāo)治療（Treat-to-Target），以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)（主要指DAS28＜2.6～3.2）；（3）DMARD為一線(xiàn)用藥，首選甲氨喋呤（A級(jí)），如果甲氨喋呤禁忌，可選擇柳氮磺胺吡啶、來(lái)氟米特和注射劑；（4）初始治療采用單一DMARD即可；（5）大劑量糖皮質(zhì)激素（40~60 mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用（10mg/d）；（6）如果選用甲氨喋呤不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用生物制劑，首選TNFα拮抗劑，如果TNFα拮抗劑治療無(wú)效，應(yīng)立即增加另一種TNFα拮抗；（7）關(guān)于減藥或停藥問(wèn)題，建議先減或停用皮質(zhì)激素，然后是生物制劑，最后考慮是否減停甲氨喋呤或其他傳統(tǒng)DMARD。
    趙巖教授認(rèn)為，2009EULAR關(guān)于RA的治療建議實(shí)用性?xún)?yōu)于ACR指南，適合中國(guó)國(guó)情，值得認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)。
中國(guó)RA治療現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)NSAIDs臨床應(yīng)用四原則
    趙巖教授開(kāi)宗明義地指出NSAIDs是指一類(lèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、但具有相似功能的藥物，同時(shí)具備解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，這使其至今在RA治療中具有重要意義。2008年ACR發(fā)表了關(guān)于NSAIDs使用的白皮書(shū)，明確指出選擇性和非選擇性NSAIDs在風(fēng)濕病領(lǐng)域仍然是最有用的藥物，但是臨床醫(yī)生須重視其存在的胃腸道、心血管、腎臟等不良反應(yīng)。實(shí)際上，英國(guó)國(guó)立臨床規(guī)范研究所（NICE）、歐盟藥品評(píng)審委員會(huì)（EMEA）以及《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》都強(qiáng)調(diào)NSAIDs用藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。趙巖教授指出，無(wú)論在國(guó)內(nèi)外，臨床醫(yī)生已將NSAIDs藥物作為治療RA首選，這是因?yàn)镹SAIDs同時(shí)兼有鎮(zhèn)痛和抗炎的雙重作用。

    NSAIDs的應(yīng)用原則是什么？趙巖教授提出四點(diǎn)：

    第一，藥物選擇個(gè)體化，即如果患者沒(méi)有胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn)，則臨床醫(yī)生可以處方任何種類(lèi)的NSAIDs藥物。研究顯示，NSAIDs之間鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)。
    第二，劑量應(yīng)用個(gè)體化。當(dāng)患者在接受小劑量NSAIDs治療效果不明顯時(shí)，其治療策略不是換藥，而是增加治療劑量。如布洛芬（300 mg/次，2次/d）第一周效果不佳，第二周應(yīng)增加劑量（如800 mg/d），如果劑量加大到1200~2400 mg，療效仍無(wú)改善，可換用其他藥物。
    第三，避免聯(lián)合用藥。如患者應(yīng)用布洛芬療效不佳，若臨床醫(yī)生再處方NSAIDs藥物不但不會(huì)增強(qiáng)療效，反而會(huì)加重腎臟和胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
    第四，強(qiáng)調(diào)NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2004年亞太地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（APLAR）會(huì)議上公布的在中韓進(jìn)行的關(guān)于疼痛及其治療對(duì)亞洲人生活影響的獨(dú)立調(diào)研報(bào)告提醒臨床醫(yī)生，疼痛治療對(duì)提高患者生活質(zhì)量非常重要，但患者對(duì)止痛藥物的不良反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí)，且不愿與醫(yī)生主動(dòng)溝通。因此，趙巖教授認(rèn)為，必須平衡好藥物治療的益處與風(fēng)險(xiǎn)，盡可能使藥物發(fā)揮最大的療效，最大限度地減少不良反應(yīng)。（見(jiàn)圖2）

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