2009類風濕關節炎高峰論壇(下)RA治療新策略

    在我國，類風濕關節炎（RA）的患病率為0.32%～0.36%，2006年第二次全國殘疾人抽樣調查結果顯示：關節病是目前我國肢體致殘的兩大主要原因之一。因為RA患病率高、誤診誤治現象普遍，所以早期診斷RA、樹立正確的治療理念和規范RA治療顯得尤為重要。日前，由中美史克公司主辦的“2009類風濕關節炎高峰論壇”在北京召開。本次論壇由中華醫學會風濕病學分會候任主任委員、北京大學人民醫院風濕免疫科主任栗占國教授主持，意大利日內瓦大學Maurizio Cutolo教授、北京協和醫院風濕免疫科趙巖教授分別介紹了類風濕關節炎治療領域的最新進展。

    編者按兩部分分別敘述，這篇為下篇—— 趙巖教授談的RA治療新策略。

     趙巖教授結合中國臨床現狀，解讀了2009EULAR類風濕關節炎治療策略。（1）強調早期治療，并指出治療伊始即應重視DMARD（A級）；（2）治療策略為目標治療（Treat-to-Target），以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標（主要指DAS28＜2.6～3.2）；（3）DMARD為一線用藥，首選甲氨喋呤（A級），如果甲氨喋呤禁忌，可選擇柳氮磺胺吡啶、來氟米特和注射劑；（4）初始治療采用單一DMARD即可；（5）大劑量糖皮質激素（40~60 mg/d）可作為誘導緩解，但應避免長期使用（10mg/d）；（6）如果選用甲氨喋呤不能達標，應加用生物制劑，首選TNFα拮抗劑，如果TNFα拮抗劑治療無效，應立即增加另一種TNFα拮抗；（7）關于減藥或停藥問題，建議先減或停用皮質激素，然后是生物制劑，最后考慮是否減停甲氨喋呤或其他傳統DMARD。
    趙巖教授認為，2009EULAR關于RA的治療建議實用性優于ACR指南，適合中國國情，值得認真研究和學習。
中國RA治療現狀和經驗NSAIDs臨床應用四原則
    趙巖教授開宗明義地指出NSAIDs是指一類化學結構不同、但具有相似功能的藥物，同時具備解熱、鎮痛和抗炎作用，這使其至今在RA治療中具有重要意義。2008年ACR發表了關于NSAIDs使用的白皮書，明確指出選擇性和非選擇性NSAIDs在風濕病領域仍然是最有用的藥物，但是臨床醫生須重視其存在的胃腸道、心血管、腎臟等不良反應。實際上，英國國立臨床規范研究所（NICE）、歐盟藥品評審委員會（EMEA）以及《中國骨關節炎診治指南》都強調NSAIDs用藥的風險評估的重要性。趙巖教授指出，無論在國內外，臨床醫生已將NSAIDs藥物作為治療RA首選，這是因為NSAIDs同時兼有鎮痛和抗炎的雙重作用。

    NSAIDs的應用原則是什么？趙巖教授提出四點：

    第一，藥物選擇個體化，即如果患者沒有胃腸道和心血管風險，則臨床醫生可以處方任何種類的NSAIDs藥物。研究顯示，NSAIDs之間鎮痛療效相當。
    第二，劑量應用個體化。當患者在接受小劑量NSAIDs治療效果不明顯時，其治療策略不是換藥，而是增加治療劑量。如布洛芬（300 mg/次，2次/d）第一周效果不佳，第二周應增加劑量（如800 mg/d），如果劑量加大到1200~2400 mg，療效仍無改善，可換用其他藥物。
    第三，避免聯合用藥。如患者應用布洛芬療效不佳，若臨床醫生再處方NSAIDs藥物不但不會增強療效，反而會加重腎臟和胃腸道反應的風險。
    第四，強調NSAIDs風險評估。2004年亞太地區風濕病學會（APLAR）會議上公布的在中韓進行的關于疼痛及其治療對亞洲人生活影響的獨立調研報告提醒臨床醫生，疼痛治療對提高患者生活質量非常重要，但患者對止痛藥物的不良反應缺乏認識，且不愿與醫生主動溝通。因此，趙巖教授認為，必須平衡好藥物治療的益處與風險，盡可能使藥物發揮最大的療效，最大限度地減少不良反應。（見圖2）

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