淺談風(fēng)濕免疫性疾病

來源：沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報作者：吳藝虹瀏覽：發(fā)布時間：2009/8/19 9:47:00

    現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)是研究風(fēng)濕性疾病的一個醫(yī)學(xué)分支或?qū)I(yè)，而免疫學(xué)是它的基礎(chǔ)。免疫是機體對抗原的應(yīng)答反應(yīng)。這種應(yīng)答是由機體的免疫系統(tǒng)執(zhí)行的。即：免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)，以保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而免疫調(diào)節(jié)是由多因子參與的復(fù)雜的生物學(xué)現(xiàn)象。分為分子水平、細胞水平、整體和群體水平。涉及的主要因素包括：抗原、抗體、信號傳導(dǎo)分子、免疫活性細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等。任何一個調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)的失誤，均可引發(fā)全身的或局部免疫應(yīng)答的異常，破壞機體的自穩(wěn)狀態(tài)，最終導(dǎo)致自身免疫疾病、過敏、持續(xù)感染和腫瘤等疾病發(fā)生。因此，基礎(chǔ)免疫學(xué)發(fā)展極大的推動了風(fēng)濕性疾病的病因，發(fā)病機制研究的進步，并且為其診斷和治療提供了許多更有效手段。
    根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類，到目前為止，風(fēng)濕病包括10大類，100余種疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合癥、各種類型脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、特發(fā)性炎性肌病、血管炎綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、兒童風(fēng)濕熱等。它是與感染密切相關(guān)，具有濃重的遺傳色彩及免疫紊亂，代謝異常，組織器官退行程性變，腫瘤，地理環(huán)境等多因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進行性發(fā)展，并侵犯多系統(tǒng)，多器官為特點的，病因未明的免疫性疾病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，目前我國至少有8000萬以上風(fēng)濕病患者，由于它的多發(fā)性、難治性和致殘性。
    1 風(fēng)濕病的共同特點
    1.1 與感染相關(guān) 感染在風(fēng)濕病的發(fā)生中一直是研究的熱門話題。顯然風(fēng)濕病的病因不清，但與感染密切相關(guān)，如：萊姆病與螺旋體感染，風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌感染，賴特綜合征與很多腸道泌尿道感染有關(guān)。分枝桿菌，矯小病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒，HIV病毒等與風(fēng)濕病的關(guān)系也引起了人們的關(guān)注。
    1.2 風(fēng)濕病與遺傳相關(guān) 風(fēng)濕性疾病是一類復(fù)雜的，臨床表型多樣的疾病。遺傳因素在疾病發(fā)展中起著重要作用，遺傳學(xué)研究已被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病。研究技術(shù)的空前發(fā)展和精細研究方法的建立為指導(dǎo)遺傳免疫在疾病起源中的作用提供了有力支持。
    風(fēng)濕性疾病屬復(fù)雜的遺傳性疾病，呈多基因遺傳。目前還不知曉特定的基因與風(fēng)濕性疾病多樣的臨床表現(xiàn)的對應(yīng)關(guān)系。這增加了對其進行遺傳研究的難度，但仍具有以下特征：
    1.2.1 低外顯性或不完全外顯性低外顯率是指攜帶有某種易感表型者不全部發(fā)病甚至發(fā)病率很低。多基因病的遺傳復(fù)雜性與單個致病基因的低外顯率有關(guān)，沒有任何一個特定的基因為發(fā)病所必須或是可單獨導(dǎo)致疾病。即使在多個位點均存在易感的等位基因也非一定出現(xiàn)疾病。每個特定的等位基因只使疾病發(fā)生的概率略有增加。
    1.2.2 遺傳異質(zhì)性遺傳的復(fù)雜性還與遺傳異質(zhì)性有關(guān)。同一疾病或表型是不同基因和/或等位基因型聯(lián)合作用的結(jié)果，不同患者相同的臨床表現(xiàn)由一組致病基因的不同組合所決定。如SLE表型非常具有異質(zhì)性。通常認為如果多個家系呈現(xiàn)家族性SLE亞表現(xiàn)型，則此家族在某些位點上要更有可能具有遺傳均質(zhì)性，這些位點上與特異亞表現(xiàn)型和SLE的表達都有關(guān)系。
    1.2.3 多基因遺傳復(fù)雜的性狀不管生理條件下，還是遺傳性疾病中都是由多種基因所控制，其中有些基因?qū)π誀畹挠绊懘螅行┯绊懶。赘械任换蚋髯元毩l(fā)揮作用，還可存在上位性相互作用，最終表現(xiàn)為一定的臨床類型，使風(fēng)濕性疾病遺傳性狀更加復(fù)雜。SLE患者中同卵雙生子患病一致率約24%，則意味著在4對同卵雙生子中，只有一對會同患疾病。RA中同卵雙生子患病一致率為30%，說明盡管遺傳背景一致其他因素也參與疾病發(fā)生。
    2 風(fēng)濕性疾病的診斷
    近三十年來，隨著各項檢驗及影像技術(shù)發(fā)展，推動了風(fēng)濕病學(xué)的臨床研究和診治的規(guī)范化進程。國際上常用不同疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，按其敏感性和特異性的高低，將分類標(biāo)準(zhǔn)判定為診斷標(biāo)準(zhǔn)，為治療成功奠定了基礎(chǔ)，由于有假陽性和假陰性結(jié)果存在，醫(yī)生的鑒別及判斷仍視為最重要的一步。
    完整的病史和系統(tǒng)的查體是正確診斷的關(guān)鍵；對存在多系統(tǒng) 損害，不能用其他原因解釋的病例，應(yīng)考慮到系統(tǒng)性風(fēng)濕病可能，對存在多系統(tǒng)性風(fēng)濕病人出現(xiàn)發(fā)熱，首先排除各種感染，惡性腫瘤，因多種風(fēng)濕性疾病的發(fā)生，多與腫瘤相伴發(fā)或互為因果。
    急性單關(guān)節(jié)炎應(yīng)力爭行滑液分析，排除感染，晶體性關(guān)節(jié)炎，對于慢性關(guān)節(jié)炎病例，病程>8周，應(yīng)考慮滑膜活檢，以免延誤診斷。
    在診斷中，要充分利用各種疾病的評分方法，量化診斷指標(biāo)，如SLE的SLEDAI評分，能幫助更好的鑒別疾病的活動性，即“現(xiàn)狀指標(biāo)”，全面衡量疾病造成機體的危害即“結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)”，最終對預(yù)后做出科學(xué)的評估即“預(yù)后指標(biāo)”。
    3 風(fēng)濕性疾病治療
    3.1 非甾體抗炎藥：是抑制環(huán)氧化酶活性，從而抑制花生四烯酸氧化為前列腺素，而起到迅速抗炎，止疼作用。但此類藥物不能改變疾病的病程。臨床上常用：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛、阿司匹林等。
    3.2 慢作用藥（SAARDs）或改善病情藥（DMARDs）：對病情有一定的控制作用，改善并維持關(guān)節(jié)功能，減輕滑膜炎癥，防止或降低關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的進展，如硫酸羥氯奎、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制劑、雷公藤等。
    3.3 免疫抑制劑（又稱細胞毒藥物）通過抑制細胞代謝途徑或殺滅增殖細胞而發(fā)揮作用，在一定程度上，能改善病程。防止或延緩病變組織器官的破壞。
    3.3.1 抗代謝藥：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特。
    3.3.2 烷化劑：環(huán)磷酰酶、苯丁酸氮芥。
    3.3.3 新型免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A、驍悉，F(xiàn)K506。
3.4 糖皮質(zhì)激素：具有強有力的抗炎作用，明顯改善疾病預(yù)后，但不能根治此類疾病，隨著治療時間延長，劑量加大，副作用增加，如感染，Cushing征，糖尿病，上消化道出血，缺血性股骨頭壞死等。治療中強調(diào)用藥個體化，權(quán)衡用藥療程和副作用。
3.5 生物制劑：是近年來應(yīng)用于臨床，直接針對其發(fā)病機制治療的新方法，如針對T淋巴細胞，針對活化T/B細胞，B細胞耐受原，針對細胞因子，抗TNF-α用于治療RA，SLE，AS，PsA等，為病人帶來了福音。
風(fēng)濕病學(xué)作為一門年輕的多學(xué)科交叉的邊緣學(xué)科，近十年來有了迅猛的發(fā)展，尤其在疾病的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究及實驗室檢測方法，生物靶向制劑應(yīng)用都積累了許多經(jīng)驗，并且國內(nèi)專家制定了適合國人的風(fēng)濕性疾病的治療指南和專科實驗室自身抗體的指控標(biāo)準(zhǔn)，使這一學(xué)科更規(guī)范更具有無窮的發(fā)展空間及活力為治療風(fēng)濕病帶來了希望。另外自體和異體的干細胞移植，干細胞定向分化和器官克隆，成為可能，這是基因治療風(fēng)濕病的良好開端，也是根治風(fēng)濕病的必由之路。

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