肝臟生理

　為了方便臨床,可從血液供應(yīng),肝細(xì)胞,膽道,竇狀隙細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)幾個方面來討論肝臟.肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供,前者約占入肝總血流量(1500ml/min)的75%.兩種血管各自的小分支即終末門微靜脈和終末肝靜脈均在門管三聯(lián)體區(qū)(即Rappaport的Ⅰ帶)進(jìn)入各個腺泡,然后匯聚的血液流入肝板之間的血竇.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝細(xì)胞與血竇之間的竇間隙(Disse隙)進(jìn)行交換.鄰近幾個腺泡的竇血流匯入終末肝微靜脈(即中央靜脈,肝腺泡Ⅲ帶).這些肝微靜脈匯合,最終形成肝靜脈,肝靜脈將收集來的血液輸入下腔靜脈.此外,肝內(nèi)豐富的淋巴管也是肝臟的引流途徑.肝臟的血液供應(yīng)在肝硬化和其他慢性肝病時常受影響,而且通常表現(xiàn)為門靜脈高壓.

　2　肝細(xì)胞(實(shí)質(zhì)細(xì)胞)構(gòu)成肝臟的大部分.這些多邊形的細(xì)胞鄰近血液充盈的血竇并排列成片狀或板狀結(jié)構(gòu).板狀結(jié)構(gòu)從每個門管三聯(lián)體向著相鄰的中央靜脈呈放射狀分布.肝細(xì)胞進(jìn)行各種復(fù)雜而精細(xì)的代謝活動,因此肝臟在體內(nèi)的代謝中處于中央地位.肝細(xì)胞的重要功能包括生成與分泌膽汁；調(diào)節(jié)糖代謝的動態(tài)平衡,合成脂質(zhì)與分泌血漿脂蛋白；調(diào)節(jié)膽固醇的代謝；合成尿素,血清蛋白,凝血因子,酶和其他蛋白質(zhì)以及對藥物及其他外來物質(zhì)的代謝與解毒.不同區(qū)域的肝細(xì)胞在執(zhí)行其功能時表現(xiàn)出代謝的異質(zhì)性(如糖原合成主要在Ⅰ帶而葡萄糖合成以Ⅲ帶為主).大多數(shù)的肝臟疾病,都發(fā)生不同程度的肝細(xì)胞功能紊亂,因此而出現(xiàn)各種異常的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變.

　　膽道始于相鄰肝細(xì)胞形成的膽小管,這些膽小管逐漸匯集成匯管,小葉間膽管及較大的肝管.出肝門后,肝總管與膽囊管合成膽總管并開口于十二指腸.膽道中任何一處的膽流受阻均可引起膽汁淤積的特殊臨床表現(xiàn)和生化改變.

　　竇狀隙細(xì)胞至少有4組：內(nèi)皮細(xì)胞,Kupffer細(xì)胞,竇周貯脂細(xì)胞和凹細(xì)胞.(1)內(nèi)皮細(xì)胞因缺乏基底膜和含有較多的微孔(窗口)而不同于身體其他部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞.它允許營養(yǎng)物質(zhì)和大分子物質(zhì)穿過與附近肝細(xì)胞間的Disse間隙而相互交換.內(nèi)皮細(xì)胞也能攝取各種分子和顆粒,合成影響細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì),并在脂蛋白的代謝中起一定的作用.(2)形似紡錘體的Kupffer細(xì)胞內(nèi)襯于肝血竇,是機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的重要組成部分.它們來源于骨髓的前體,起組織中巨噬細(xì)胞的作用,主要功能包括吞噬外源性物質(zhì),清除腸源性毒素和其他有害物質(zhì),調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答.由于肝內(nèi)存在Kupffer細(xì)胞且肝血供豐富,所以感染或其他全身性疾病常繼發(fā)性地累及肝臟.(3)竇周貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)貯存維生素A并在肝損傷時轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞.它們可能是肝纖維化的主要來源,當(dāng)然這需要進(jìn)一步研究證實(shí).(4)罕見的凹細(xì)胞被認(rèn)為是具有自然殺傷作用的組織淋巴細(xì)胞,其在肝病時的作用未明.

　　肝細(xì)胞外基質(zhì)包括器官的網(wǎng)硬蛋白機(jī)構(gòu),包括幾種來自膠原,板層,纖維細(xì)胞的分子和其他細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白.基質(zhì)間的相互作用和功能仍未完全明了.

　　特定的疾病有影響不同結(jié)構(gòu)成分的狀態(tài)的傾向,常常出現(xiàn)臨床和生化的特征性改變(如急性病毒性肝炎主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損害,原發(fā)性膽汁性肝硬化以膽汁分泌障礙為主,隱原性肝硬化出現(xiàn)纖維組織生成和血流受阻).某些疾病(如嚴(yán)重的酒精性肝病),則所有的肝結(jié)構(gòu)受損,導(dǎo)致多種功能紊亂.

　　肝病的癥狀常反映出肝細(xì)胞壞死或膽汁排泌障礙.其缺陷通常是可以修復(fù)的.對肝細(xì)胞損傷,肝臟有非常大的再生能力.肝細(xì)胞壞死的機(jī)制是非常復(fù)雜的,新近多將研究的焦點(diǎn)集中在細(xì)胞凋亡,它是一種為細(xì)胞遺傳性物質(zhì)和基質(zhì)信號傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)的程序性死亡.甚至可以完全修復(fù)大面積的壞死,如在急性病毒性肝炎時.然而不完全性再生和纖維化可引起超越整個腺泡的融合性損傷或形成不明顯的慢性損害.肝纖維化本身并不引起癥狀,但由此產(chǎn)生的門脈高壓則引起臨床表現(xiàn).

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