關注我國自身免疫性肝炎的診斷和治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發布時間：2005/6/1 13:23:00

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）是一種肝臟的炎癥性疾病，特點為具有肝病和（或）非特異的體質性臨床表現，血清氨基轉移酶增高，血液循環內可檢測到一些非器官特異和肝特異的自身抗體伴有高免疫球蛋白G（IgG）血癥。肝組織學改變的特征為界面性肝炎（前稱：碎屑樣壞死），匯管區有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，并侵及肝小葉的實質，炎性細胞圍繞于壞死肝細胞，最終可導致肝纖維化和肝硬化。肝組織改變可能與慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝豆核變性、α1-胰島蛋白酶缺乏癥和原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）等的病變類似，因此僅有相對的特異性[1]。AIH曾有不同的命名，包括：Waldenstr鰉高丙種球蛋白慢性肝炎（1950年），狼瘡細胞陽性的慢性活動性肝炎（1955年），青年婦女的慢性肝炎（1956年），狼瘡樣肝炎（1959年），漿細胞性肝炎（1960年）等。1994年國際消化病大會正式定名為自身免疫性肝炎，并制訂了診斷標準，1999年國際AIH研究組對診斷進一步規范[2]，以提高診斷治療水平。
    AIH在全世界范圍內都有發生，但以高加索人種（白種人）中為多見，特別在英國、愛爾蘭、北歐等民族及其移居北歐的人中發病率最高，年發病率為0.1～1.2/10萬，流行率約為20/10萬。在亞洲的黃種人中，AIH的發病率很低，日本報道為每年10萬分之0.015～0.08，泰國的發病率也很低，中國內地、臺灣、香港、澳門等報道AIH均為少見。Nishioka[3]對13個亞洲國家和地區調查了AIH的流行率，低于PBC。他咨詢臺灣廖運范，在過去20年內AIH僅有2例，而PBC則有46例。我國內地有關AIH的流行率尚無報道，可能由于對本病的認識和診斷均欠完整。回顧國內文獻和教科書對AIH的報道和描述的數量和質量，與西方先進國家比較有顯著差距，應引起肝病、消化、傳染、兒科和普通內科醫師的重視和關注。
    1. AIH的臨床表現和診斷：過去確定AIH需有6個月以上的病程，現認為有相當一部分AIH患者呈急性起病，初發與急性肝炎無區別，另一部分人則可表現為無癥狀或其他風濕病（如：類風濕關節炎、口眼干燥綜合征、甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡等表現），易導致漏診或誤診。亞洲AIH患者的發病年齡較大，日本報道300例AIH患者，發病高峰年齡為50～59歲（占108例），而歐美患者的高發年齡為10～30歲。統計日本和泰國報道的病例，其中13%～28%無癥狀，6%～13%的肝組織學報告為急性肝炎，6%～23%為輕癥患者（當時報道為慢性遷延性肝炎）。我國對此尚無系統的研究。
    AIH在臨床上分成2種類型（表1），有的學者將抗可溶性肝抗原 (soluble liver antigen,SLA)陽性的患者，稱為第3型，目前尚無定論。血循環內自身抗體的檢測是AIH診斷和分型的主要依據。這些自身抗體的檢測方法主要有兩種，免疫熒光法和酶免疫（包括酶免疫印跡法）。血清抗核抗體 (anti-nuclear antibody,ANA)、抗平滑肌抗體 (anti-smooth muscle antibody, SMA)、抗肝腎微粒體抗體 (anti-liver kidney microsomal antibody,抗-LKM）-1、抗線粒體抗體 (anti-mitochondral antibodiy,AMA)和抗肝特異性胞質抗原型1抗體(anti-body to liver-cytosol-type 1，抗-LC-1)，應用間接免疫熒光法檢測，每次檢測需有陽性和陰性對照，并界定有臨床意義的滴度。抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)用中性粒細胞為底物，也用免疫熒光抗體法。AIH的ANCA為非典型核周圍型，稱為PANCA。用免疫印跡法或酶聯免疫吸附法可檢測抗-LKM-1、抗-LC-1、抗-SLA，以及AMA的各種亞型。進口的試劑質量較高，但國內尚無優質的產品。

表1  自身免疫性肝炎的分型
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分型          自身抗體的特點
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1型（經典型）抗核抗體（ANA）
         抗平滑肌抗體（SMA）
         抗肌動蛋白抗體（AAA）
         抗中性粒細胞胞漿抗體（核周型ANCA）
         抗可溶性肝臟抗原/肝胰抗體（抗-SLA/LP）
2型（LKM-1 抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM-1）
  抗體陽性）抗肝特異性胞質抗原型1抗體（抗-LC-1）
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    AIH的鑒別有一定的難度，國內最易誤診的原因是起病時診斷為病毒性肝炎或風濕病（如關節炎等）。特別當急性起病時，更易誤診。作者見到幾個典型的患者，曾被診斷為急性肝炎、慢性肝炎、類風濕關節炎、甲狀腺炎或腎小管性酸中毒，輾轉各醫院，到本院確診時已歷時數月至數年之久。近年報道有一些藥物性肝炎，血清內可測到自身抗體，如AMA、抗-LKM-1（CYP206）、抗-SLA等。因此在病史詢問中要特別注意過去1年內服用藥物的病史。在青少年患者中要與肝豆狀核變性（Wilson病）鑒別。
    2. AIH的治療：美國肝病學（AASLD）最近提出了AIH治療的指導意見，內容比較詳細[4]。這個指導意見總結了北美和西歐國家近20～30年的經驗，對于治療對象、治療方案、治療終點、停藥后復發的處理，療效不佳的處理，以及肝移植的適應證，均有具體的描述，有很大的參考價值[4]。但是個體治療方案、藥物劑量、聯合療法的選擇和對輕型患者的治療是否完全適用于中國患者，還需根據中國人的體質、社會環境、疾病特點和對藥物的應答，進行個體化的調整，千萬不能盲目搬用。
    目前最重要的是應提高和加強臨床醫師對AIH的認識，如何能及時診斷，并摸索適合我國AIH患者的治療方案，并觀察其遠期療效和后果，現有檢測自身抗體的方法，試劑要標準化，操作要規范化，臨床醫師要熟悉這些自身抗體的臨床意義和評估，以提高診斷和療效觀察的水平。

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