關注我國自身免疫性肝炎的診斷和治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發(fā)布時間：2005/6/1 13:23:00

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）是一種肝臟的炎癥性疾病，特點為具有肝病和（或）非特異的體質性臨床表現(xiàn)，血清氨基轉移酶增高，血液循環(huán)內可檢測到一些非器官特異和肝特異的自身抗體伴有高免疫球蛋白G（IgG）血癥。肝組織學改變的特征為界面性肝炎（前稱：碎屑樣壞死），匯管區(qū)有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，并侵及肝小葉的實質，炎性細胞圍繞于壞死肝細胞，最終可導致肝纖維化和肝硬化。肝組織改變可能與慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝豆核變性、α1-胰島蛋白酶缺乏癥和原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）等的病變類似，因此僅有相對的特異性[1]。AIH曾有不同的命名，包括：Waldenstr鰉高丙種球蛋白慢性肝炎（1950年），狼瘡細胞陽性的慢性活動性肝炎（1955年），青年婦女的慢性肝炎（1956年），狼瘡樣肝炎（1959年），漿細胞性肝炎（1960年）等。1994年國際消化病大會正式定名為自身免疫性肝炎，并制訂了診斷標準，1999年國際AIH研究組對診斷進一步規(guī)范[2]，以提高診斷治療水平。
    AIH在全世界范圍內都有發(fā)生，但以高加索人種（白種人）中為多見，特別在英國、愛爾蘭、北歐等民族及其移居北歐的人中發(fā)病率最高，年發(fā)病率為0.1～1.2/10萬，流行率約為20/10萬。在亞洲的黃種人中，AIH的發(fā)病率很低，日本報道為每年10萬分之0.015～0.08，泰國的發(fā)病率也很低，中國內地、臺灣、香港、澳門等報道AIH均為少見。Nishioka[3]對13個亞洲國家和地區(qū)調查了AIH的流行率，低于PBC。他咨詢臺灣廖運范，在過去20年內AIH僅有2例，而PBC則有46例。我國內地有關AIH的流行率尚無報道，可能由于對本病的認識和診斷均欠完整�；仡檱鴥任墨I和教科書對AIH的報道和描述的數(shù)量和質量，與西方先進國家比較有顯著差距，應引起肝病、消化、傳染、兒科和普通內科醫(yī)師的重視和關注。
    1. AIH的臨床表現(xiàn)和診斷：過去確定AIH需有6個月以上的病程，現(xiàn)認為有相當一部分AIH患者呈急性起病，初發(fā)與急性肝炎無區(qū)別，另一部分人則可表現(xiàn)為無癥狀或其他風濕病（如：類風濕關節(jié)炎、口眼干燥綜合征、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等表現(xiàn)），易導致漏診或誤診。亞洲AIH患者的發(fā)病年齡較大，日本報道300例AIH患者，發(fā)病高峰年齡為50～59歲（占108例），而歐美患者的高發(fā)年齡為10～30歲。統(tǒng)計日本和泰國報道的病例，其中13%～28%無癥狀，6%～13%的肝組織學報告為急性肝炎，6%～23%為輕癥患者（當時報道為慢性遷延性肝炎）。我國對此尚無系統(tǒng)的研究。
    AIH在臨床上分成2種類型（表1），有的學者將抗可溶性肝抗原 (soluble liver antigen,SLA)陽性的患者，稱為第3型，目前尚無定論。血循環(huán)內自身抗體的檢測是AIH診斷和分型的主要依據(jù)。這些自身抗體的檢測方法主要有兩種，免疫熒光法和酶免疫（包括酶免疫印跡法）。血清抗核抗體 (anti-nuclear antibody,ANA)、抗平滑肌抗體 (anti-smooth muscle antibody, SMA)、抗肝腎微粒體抗體 (anti-liver kidney microsomal antibody,抗-LKM）-1、抗線粒體抗體 (anti-mitochondral antibodiy,AMA)和抗肝特異性胞質抗原型1抗體(anti-body to liver-cytosol-type 1，抗-LC-1)，應用間接免疫熒光法檢測，每次檢測需有陽性和陰性對照，并界定有臨床意義的滴度�？怪行粤＜毎麧{抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)用中性粒細胞為底物，也用免疫熒光抗體法。AIH的ANCA為非典型核周圍型，稱為PANCA。用免疫印跡法或酶聯(lián)免疫吸附法可檢測抗-LKM-1、抗-LC-1、抗-SLA，以及AMA的各種亞型。進口的試劑質量較高，但國內尚無優(yōu)質的產品。

表1  自身免疫性肝炎的分型
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分型          自身抗體的特點
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1型（經(jīng)典型）抗核抗體（ANA）
         抗平滑肌抗體（SMA）
         抗肌動蛋白抗體（AAA）
         抗中性粒細胞胞漿抗體（核周型ANCA）
         抗可溶性肝臟抗原/肝胰抗體（抗-SLA/LP）
2型（LKM-1 抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM-1）
  抗體陽性）抗肝特異性胞質抗原型1抗體（抗-LC-1）
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    AIH的鑒別有一定的難度，國內最易誤診的原因是起病時診斷為病毒性肝炎或風濕�。ㄈ珀P節(jié)炎等）。特別當急性起病時，更易誤診。作者見到幾個典型的患者，曾被診斷為急性肝炎、慢性肝炎、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺炎或腎小管性酸中毒，輾轉各醫(yī)院，到本院確診時已歷時數(shù)月至數(shù)年之久。近年報道有一些藥物性肝炎，血清內可測到自身抗體，如AMA、抗-LKM-1（CYP206）、抗-SLA等。因此在病史詢問中要特別注意過去1年內服用藥物的病史。在青少年患者中要與肝豆狀核變性（Wilson�。╄b別。
    2. AIH的治療：美國肝病學（AASLD）最近提出了AIH治療的指導意見，內容比較詳細[4]。這個指導意見總結了北美和西歐國家近20～30年的經(jīng)驗，對于治療對象、治療方案、治療終點、停藥后復發(fā)的處理，療效不佳的處理，以及肝移植的適應證，均有具體的描述，有很大的參考價值[4]。但是個體治療方案、藥物劑量、聯(lián)合療法的選擇和對輕型患者的治療是否完全適用于中國患者，還需根據(jù)中國人的體質、社會環(huán)境、疾病特點和對藥物的應答，進行個體化的調整，千萬不能盲目搬用。
    目前最重要的是應提高和加強臨床醫(yī)師對AIH的認識，如何能及時診斷，并摸索適合我國AIH患者的治療方案，并觀察其遠期療效和后果，現(xiàn)有檢測自身抗體的方法，試劑要標準化，操作要規(guī)范化，臨床醫(yī)師要熟悉這些自身抗體的臨床意義和評估，以提高診斷和療效觀察的水平。

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