以前未經(jīng)傳統(tǒng)α-干擾素治療的成年病人（³18歲）如果在初篩時(shí)符合以下條件可以入選：HBsAg陽性超過6個(gè)月，HBeAg陽性、HBV DNA>500,000copies/mL（COBAS Amplicor HBV Monitor^TM，Roche診斷，Branchburg, NJ,USA）,ALT增高至正常上限值（ULN）2－10倍，肝活檢也證實(shí)有慢性乙肝病變，妊娠尿檢或血檢陰性（育齡期婦女）。此外，所有有生育能力且配偶也處于育齡期和絕經(jīng)期前的男性病人被要求在研究期間和治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)采用可靠的避孕措施。肝活檢發(fā)現(xiàn)有肝硬化或是處于肝硬化轉(zhuǎn)化期的病人必須進(jìn)行肝臟的影像學(xué)檢查以排除肝癌。

    排除標(biāo)準(zhǔn)包括：使用核苷或核苷擬似物（如拉米夫定、lobucavir和阿地福韋）超過6個(gè)月且/或在研究篩查前6個(gè)月內(nèi)曾使用此類藥物，曾系統(tǒng)使用過其它抗病毒藥物，抗HAV-IgM、HCV RNA、抗HCV、抗HDV或是抗HIV篩查結(jié)果陽性，有代謝性肝病高危因素、有失代償性肝病（Child-Pugh分級(jí)B-C）、有與其它病毒性肝炎有關(guān)的慢性肝病、妊娠或哺乳、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mL或是血小板計(jì)數(shù)<90,000/mL、血清肌酐水平>1.5×ULN，血清甲胎蛋白水平>100ng/mL除非其長期保持穩(wěn)定、在研究開始前1年內(nèi)曾酗酒和/或吸毒、有嚴(yán)重的精神性疾病或是免疫調(diào)節(jié)性疾病史、曾因食道靜脈曲張或是其它與失代償性肝病相關(guān)的原因出血、有心臟病或是嚴(yán)重的肺病、有嚴(yán)重的癲癇或是目前正在使用抗驚厥藥物、正患有或是被懷疑患有癌癥或是有惡性腫瘤史，其在2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率>20%、曾進(jìn)行抗腫瘤或是免疫調(diào)節(jié)治療（包括系統(tǒng)的可的松治療）、曾進(jìn)行重要臟器的移植、有甲狀腺疾病、有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜疾病或是曾患其它嚴(yán)重疾病。

    這是一項(xiàng)隨機(jī)開放多中心Ⅱ期研究，比較了三種不同劑量的聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）和傳統(tǒng)α-2a干擾素治療慢性乙肝病人時(shí)的療效和安全性。研究在分別位于澳大利亞、紐西蘭、臺(tái)灣、泰國和中國的18個(gè)中心進(jìn)行。在使用首劑研究藥物前35天內(nèi)進(jìn)行病人的篩查。入選病人被隨機(jī)分為4組，治療方案分別為聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）（PEGASYS^®,F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, 瑞士）90、180或270μg每周1次或是傳統(tǒng)α-2a干擾素(ROFERON^®-A, F. Hoffmann-La Roche Ltd. Basel, 瑞士)每周3次，療程24周，治療結(jié)束后隨訪24周。α-2a干擾素選擇4.5MIU劑量是因?yàn)檫@是參與研究的這些國家里進(jìn)行慢性乙肝治療的公認(rèn)劑量。病人評(píng)估安全性的時(shí)間點(diǎn)包括篩查時(shí)、基線、第1、2、4、8周，在此后的治療期內(nèi)每4周進(jìn)行1次，以及第28、36和48周。提前中止治療的病人在最后一次用藥后的第4和12周進(jìn)行安全性評(píng)估。

    隨訪末評(píng)估療效的指標(biāo)包括：HBeAg消失（Abbott AxSYM^® immunoassay, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA），HBV DNA水平抑制到<500,000copies/mL（COBAS Amplicor HBV Monitor^TM Test, Roche Diagnostics），ALT復(fù)常、抗-HBe血清轉(zhuǎn)換、HBsAg消失，以及包括HBeAg消失、HBV DNA抑制和ALT復(fù)常的聯(lián)合反應(yīng)。

    COBAS Amplicor HBV Monitor^TM Test確定的HBV DNA參考水平為<500,000copies/mL，以此作為HBV DNA檢測陰性的標(biāo)準(zhǔn)，這與以前采用非PCR法進(jìn)行的研究中報(bào)道的水平相比，還是保守的。采用Turgene^TM HBV 基因分型試劑盒（Visible Genetics, Suwanee, GA, USA）進(jìn)行HBV基因分型。

    計(jì)算各療效評(píng)估終點(diǎn)（HBeAg消失、抗-HBe血清轉(zhuǎn)換、HBV DNA抑制、ALT復(fù)常和聯(lián)合反應(yīng)）的反應(yīng)率和95％可信限并采用多重回歸分析檢驗(yàn)各治療組間的差異。這個(gè)Ⅱ期指導(dǎo)研究的樣本量僅足以檢測到反應(yīng)率中的明顯差別，如在劑量—反應(yīng)關(guān)系方面各劑量組間反應(yīng)率增高≧15％。增加聯(lián)合治療組可以提高研究的說服力。

    在參加篩查的291名病人中，194人符合入選標(biāo)準(zhǔn)，被隨機(jī)分組接受聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180或270μg每周1次或是傳統(tǒng)α-2a干擾素4.5MIU每周3次治療。這一包括所有隨機(jī)分組病人(n=194)的意向治療的患者群被用于進(jìn)行療效分析。3位病人[傳統(tǒng)α-2a干擾素、聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組各1名]分別因?yàn)槿焉铩ⅫS疸和在入選前6周使用過拉米夫定而沒有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)治療。這3人被排除在安全性評(píng)估人群(n=191)之外。所有4個(gè)治療組的基線人口學(xué)特征和疾病特征相當(dāng)（表1）。從總體上講，74％的病人為男性、97％為亞洲人、9％的病人有肝硬化或是正在轉(zhuǎn)化為肝硬化。95％的病人完成了24周的治療，97％的病人完成了24周的隨訪。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的22名病人和傳統(tǒng)α-2a干擾素治療組的9名病人在初篩時(shí)ALT>2×ULN但在基線時(shí)ALT已經(jīng)下降到低于2×ULN，這些病人仍參加了研究。

    在各劑量聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組都觀察到了HBeAg的迅速下降，在最初4周內(nèi)HBeAg中值接近0，這種情況在整個(gè)24周的治療期內(nèi)保持穩(wěn)定（圖1）。在研究過程中由于生產(chǎn)商停止供應(yīng)定標(biāo)試劑盒，所以近少數(shù)病人隨研究進(jìn)程進(jìn)行了定量HBeAg檢測，到48周時(shí)所有病人都沒有定量HBeAg的資料。

    在48周時(shí)，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組HBeAg消失的病人比例（分別為37％和35％）高于傳統(tǒng)α-2a干擾素組和最高劑量（270μg）聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組（分別是25％和29％）（表2）。前兩組出現(xiàn)HBeAg到抗-HBe血清轉(zhuǎn)換的病人比例（分別是37％和33％）也高于后兩組（分別是25％和27％）。

    所有聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組病人的乙肝病毒DNA水平都明顯下降，在1到4周下降了近1.5log₁₀copies/mL，而傳統(tǒng)α-2a干擾素組僅為0.76log₁₀copies/mL（圖2）。

在所有治療組中，從基線到治療末平均log₁₀ HBV DNA下降幅度最大的是聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg組，為3.5log₁₀copies/mL，而傳統(tǒng)α-2a干擾素組僅2.2log₁₀copies/mL。

在隨訪末，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組HBV DNA<500,000copies/mL的病人比例（分別是43％和39％）高于聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）270μg組和傳統(tǒng)α-2a干擾素組（分別為27％和25％）（表2）。4個(gè)治療組間反應(yīng)率的差別趨向于有統(tǒng)計(jì)意義（P=0.096）。3個(gè)聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組總的HBV DNA抑制率（36％）與傳統(tǒng)α-2a干擾素組（25％）間的差別也趨向于有統(tǒng)計(jì)意義（P=0.085）。

    在隨訪末，所有聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組ALT復(fù)常病人的比例（90、180和270μg組分別為43％、35％和31％）均高于傳統(tǒng)α-2a干擾素（26％）（表2）。各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組ALT復(fù)常病人的平均比例是36％，而傳統(tǒng)α-2a干擾素組為25％（P=0.153）。

    各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的聯(lián)合反應(yīng)率均高于傳統(tǒng)α-2a干擾素。值得注意的是聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90和180μg組的反應(yīng)率（分別是27％和28％）是傳統(tǒng)α-2a干擾素（12％）的2倍多，而270μg聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組的聯(lián)合反應(yīng)率是19％。而且，各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組總的聯(lián)合反應(yīng)率（24%）與傳統(tǒng)α-2a干擾素治療組間（12％）的差別有顯著性（P=0.036，表2）。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組有兩名病人在治療期間清除了HBsAg。這兩名病人都是在24周時(shí)清除的并且在隨訪末仍保持著HBsAg陰性。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組中有肝硬化或是正在轉(zhuǎn)化為肝硬化的13名病人的研究結(jié)果入下：7名病人（54%）HBeAg消失且出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換，6人（46％）HBV DNA下降到檢測水平以下，5人（38％）ALT復(fù)常。與之形成對(duì)比的是傳統(tǒng)α-2a干擾素組的4名肝硬化病人中無一人在實(shí)驗(yàn)?zāi)┑娜魏我豁?xiàng)評(píng)估中有反應(yīng)。

    在總體人群中觀察到的聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）的療效優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在難治性病人（基線ALT水平低和/且HBV DNA水平高）中。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組中基線ALT水平低于2倍ULN的病人有22人，其中6（27％）獲得了聯(lián)合反應(yīng)（HBeAg消失、HBV DNA下降到檢測水平以下且ALT復(fù)常），而傳統(tǒng)α-2a干擾素組9名相同情況的病人中僅有1人（11％）出現(xiàn)了聯(lián)合反應(yīng)。無論基線HBV DNA水平如何，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組的HBeAg消失率都高于傳統(tǒng)干擾素：基線HBV DNA 5.0-8.49log₁₀copies/mL組分別是56％和38％；HBV DNA 8.50-10.99log₁₀copies/mL組分別為36％和24％；HBV DNA滴度>11.0log₁₀copies/mL組分別為20％和0％。

    96％的病人有HBV基因型的資料。本研究中病人的基因型是C(n=67%)和B(33％)型。總的來講，B型HBV感染病人的反應(yīng)率明顯高于C型HBV感染者。各治療組B型HBV感染病人總的聯(lián)合反應(yīng)率（HBeAg消失、HBV DNA抑制且ALT復(fù)常）是31％而C型感染者僅17.5%（P<0.05）。對(duì)于這兩種感染者，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療的聯(lián)合反應(yīng)率（B型為33％，C型為21％）均高于傳統(tǒng)α-2a干擾素（B型和C型分別是25％和6％）。

    各聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療組與傳統(tǒng)α-2a干擾素治療組相比，因安全性原因而提前中止治療的病人比例相當(dāng)（分別是2％和4％）。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組因?qū)嶒?yàn)室檢查異常而需要減量的病人數(shù)多于傳統(tǒng)α-2a干擾素組（22－30％比10％）。導(dǎo)致減量的最常見原因是中性粒細(xì)胞減少和ALT增高。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組和傳統(tǒng)α-2a干擾素最常報(bào)道的不良反應(yīng)是那些已知與傳統(tǒng)α-干擾素治療相關(guān)的情況（表3）。有12名病人共出現(xiàn)了13例嚴(yán)重不良反應(yīng)（傳統(tǒng)α-2a干擾素組2例，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90、180和270μg組分別有1例、4例和5例）。有3例嚴(yán)重不良反應(yīng)（甲狀腺結(jié)節(jié)、敗血癥和過敏性休克）被認(rèn)為與實(shí)驗(yàn)用藥有關(guān)。兩例病人因嚴(yán)重不良反應(yīng)而提前中止治療（聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg和270μg組各1人）。最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是胃腸道不適和感染。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）和傳統(tǒng)α-2a干擾素治療會(huì)引起中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的短暫下降以及ALT和AST水平的短暫升高。總的來說，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180和270μg組中性粒細(xì)胞和血小板下降的幅度更大。中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在治療結(jié)束后迅速上升并在此后12周內(nèi)回復(fù)到接近基線的水平。6名病人出現(xiàn)了4級(jí)中性粒細(xì)胞減少（<0.5×10⁹/L）（3個(gè)聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）劑量組各2人）。無一例病人出現(xiàn)4級(jí)血小板減少（<20×10⁹/L），僅有5例病人出現(xiàn)了3級(jí)血小板減少（20-49.99×10⁹/L）。治療期間血清ALT和AST水平下降，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組下降更明顯。11名病人因?yàn)锳LT增高而調(diào)整了劑量。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）180μg組有1人需永久性減量而聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）90μg組有1人因ALT和AST增高而提前中止治療。4個(gè)治療組在其它實(shí)驗(yàn)室參數(shù)上的差別很小或是沒有差別。

    這項(xiàng)關(guān)于聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）安全性和有效性的研究首次報(bào)道了聚乙二醇化干擾素治療慢性乙肝的情況。在這項(xiàng)Ⅱ期研究中，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療6個(gè)月的反應(yīng)率明顯高于同樣療程的傳統(tǒng)α-2a干擾素治療。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療后隨訪24周時(shí)的聯(lián)合反應(yīng)率（HBeAg消失、HBV DNA抑制和ALT復(fù)常）比傳統(tǒng)α-2a干擾素治療時(shí)高2倍。在難治性病人，如基線ALT水平低或HBV DNA水平高的病人（31、32）、肝硬化病人和C型HBV感染病人中，聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）也顯示了優(yōu)勢(shì)。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療時(shí)HBeAg和HBV DNA快速且明顯的下降顯示它對(duì)HBV產(chǎn)生的影響超過傳統(tǒng)α-2a干擾素。與慢性丙肝中的經(jīng)驗(yàn)（30）相一致的是，此項(xiàng)研究中聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）最高劑量（270μg）組的的療效并未超過180μg組。

    這一實(shí)驗(yàn)的結(jié)果為未來的乙肝治療策略提供了希望。這項(xiàng)Ⅱ期研究中的反應(yīng)率，特別是HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高于各種劑量傳統(tǒng)干擾素和其他現(xiàn)有藥物，如拉米夫定和阿地福韋治療時(shí)的情況(5-14)。核苷擬似物的血清轉(zhuǎn)換率最低，由于大多數(shù)病人停藥后會(huì)出現(xiàn)病毒反跳，使得這些抗病毒藥物需要更長的療程（18）。持續(xù)服用拉米夫定會(huì)引起拉米夫定耐藥并出現(xiàn)伴有病毒相關(guān)性ALT增高的急性肝病惡化（5、22、23）。盡管核苷擬似物安全性良好，但這種持續(xù)治療的狀態(tài)并不是慢性乙肝治療的主要目標(biāo)。慢性乙肝治療的主要目標(biāo)還是要在不治療的情況下仍能持續(xù)抑制病毒（5）。HBeAg消失和血清轉(zhuǎn)換是表示這一治療目的可能維持下去的指標(biāo)(5)。獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換的病人出現(xiàn)終末期肝病和死亡的危險(xiǎn)性明顯較低(31)。而在這一研究中，采用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）這種同時(shí)具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療6個(gè)月后的血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)33％，因此這是一種非常有前景的藥物。

    聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療后HBV DNA下降的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)α-2a干擾素治療時(shí)的情況，在采用180μg每周1次方案時(shí)差別尤其明顯，這提示聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）具有強(qiáng)大的抗病毒活性，可以和核苷擬似物相媲美（11、33、34）。

    在難治性病人亞組中（如那些治療前ALT水平低且HBV DNA水平高的病人），聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）組的反應(yīng)率也明顯高于傳統(tǒng)α-2a干擾素組。在B型和C型HBV感染者，特別是被認(rèn)為更加難治的C型病毒感染病人中都存在相同的情況。

聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）的耐受性和安全性特征都令人滿意。聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療病人中僅2％因副反應(yīng)而提前退出。與慢性丙肝病人采用以干擾素治療時(shí)的情況相比，這一比例顯得出人意料地低。比如，慢性丙肝病人使用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）時(shí)6個(gè)月的退出率是7－8％，使用傳統(tǒng)α-2a干擾素時(shí)是10－13％（本研究中為4％）（28、29）。本研究顯示幾方面的因素可能導(dǎo)致中止率較低。首先，有關(guān)丙肝的研究和目前的研究是在不同的地理區(qū)域進(jìn)行的，社會(huì)和文化因素可能會(huì)影響中止率和不良反應(yīng)的報(bào)道情況。其次，盡管進(jìn)行聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療和傳統(tǒng)α-2a干擾素治療的病人的副反應(yīng)特征相似，本研究中與α-干擾素相關(guān)的典型不良反應(yīng)，如肌痛、關(guān)節(jié)痛和抑郁的發(fā)生率較低，這使得中止率較低。第三，慢性丙肝和慢性乙肝這兩種疾病可能從總體上以及從對(duì)干擾素治療的耐受性方面講是沒有可比性的。一項(xiàng)生活質(zhì)量研究顯示（干擾素治療）在慢性丙肝病人中引起的癥狀比在慢性乙肝病人中多，這會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量的多個(gè)維度造成破壞。（35）。

     傳統(tǒng)干擾素治療選擇的劑量是4.5MIU，每周3次。在全球范圍內(nèi)獲批準(zhǔn)的傳統(tǒng)α-干擾素治療方案是4.5-10MIU,每周3次共4－6周。各國使用的劑量可能不同。在進(jìn)行這一研究的亞洲地區(qū)，推薦的傳統(tǒng)α-2a干擾素劑量是4.5-5MIU，每周3次。有關(guān)傳統(tǒng)α-2a干擾素的劑量變化研究顯示在慢性乙肝病人中，更高劑量的方案（9MIU每周3次）療效并不會(huì)比4.5MIU每周3次治療時(shí)更好（36）。

    總之，這一研究的結(jié)果顯示聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）有可能大大提高現(xiàn)有慢性乙肝現(xiàn)有的療效。采用聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）進(jìn)行療程確定且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短的治療后有1/3的病人獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這種現(xiàn)象使得聚乙二醇化α-2a干擾素（40kDa）治療成為一種頗具吸引力的選擇，可用來替代單個(gè)或多個(gè)抗病毒藥物長程治療。

 

    表1 意圖－治療分析人群的基線疾病特征

 

 

    表2 隨訪末（48周）時(shí)的療效情況

*IFNα-2a 4.5MIU每周3次。†Peginterferonα-2a（40kDa）每周1次（mg）. ††HBeAg陰性。

HBV DNA<500,000copies/mL且ALT復(fù)常。

 

 

 

    表3 在所有治療組中發(fā)生頻率≧10％的不良反應(yīng)

所有的數(shù)值均為百分比