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乙肝后肝硬化:抗病毒和抗纖維化治療是關(guān)鍵
- 來源： 百濟(jì)藥房藥訊 作者：百濟(jì)肝病治療小組 瀏覽： 發(fā)布時間：2008-4-30 15:56:00
肝硬化是多種肝臟損傷的終末期，并以肝纖維化為最初特征,由肝纖維化進(jìn)展到肝硬化可歷經(jīng)幾年至數(shù)十年不等。目前的研究已證實(shí)肝纖維化與一定程度的肝硬化都是可逆的，部分藥物可促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。在我國導(dǎo)致肝硬化最主要的原因是慢性肝炎，其中又以乙肝后肝硬化居多。目前該病最主要的藥物治療方法是抗病毒及抗纖維化，其中長期的抗病毒治療已被公認(rèn)為治療慢性乙肝乃至乙肝后肝硬化的一項(xiàng)關(guān)鍵措施。
（一） 抗病毒治療
慢性乙肝不采取治療措施、或雖然已治療但治療不規(guī)范都可能加劇病毒對肝臟的損傷，從而導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)程的加速，最終進(jìn)展為肝硬化，因此抗病毒療法在慢性肝病治療中的地位近年來已逐步引起醫(yī)療界的重視，我國的《慢性乙肝防治指南》中明確指出：抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)，其通過有效抑制肝炎病毒復(fù)制，減輕肝臟持續(xù)損傷，從而促進(jìn)肝組織的修復(fù)，延緩肝硬化的進(jìn)程。
1、HBV DNA陽性的乙肝后肝硬化均須抗病毒治療
HBV DNA是確切的病毒復(fù)制指標(biāo)，最新的《美國乙肝治療指南》（2007年）指出：無論是代償期還是失代償期的HBV肝硬化患者，只要體內(nèi)HBV DNA可測，均需要考慮進(jìn)行抗病毒治療。國外有學(xué)者甚至主張對于失代償期的HBV肝硬化患者，無論HBV DNA陽性或陰性，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，從而獲得持續(xù)病毒抑制，減輕肝臟壞死炎癥。
2、 抗病毒藥物的選擇
2.1 代償期HBV肝硬化可選擇干擾素或核苷類似物
2.1.1 干擾素 干擾素兼有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，可使一定比例的患者獲得持續(xù)抑制病毒復(fù)制甚至病毒清除（HBsAg陰性）, 可以顯著降低HBV相關(guān)肝硬化患者肝細(xì)胞癌的發(fā)生率, 有研究顯示：同樣干擾素治療1年，肝硬化患者的HBeAg清除率要顯著高于非肝硬化患者，分別為59%與24%。因此有學(xué)者認(rèn)為若無禁忌證且排除肝炎急性發(fā)作，IFNα可作為HBV DNA陽性的肝硬化良好代償期患者的一線抗病毒藥物。劑量及療程：普通干擾素，500WIU 皮下注射，隔日一次；聚乙二醇化干擾素(α-2a)，180μg，皮下注射，每周一次。療程1年。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，如果出現(xiàn)明顯干擾素應(yīng)用禁忌癥情況，應(yīng)及早停藥。
2.1.2 核苷類似物 該類藥具有很強(qiáng)的抑制HBV作用，并可明顯改善肝功能和肝組織炎癥、壞死和纖維化病變。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定均可使用。目前有試驗(yàn)顯示：肝硬化代償期患者持續(xù)口服拉米夫定能減少肝臟失代償和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生的危險(xiǎn)性，但使用該藥發(fā)生耐藥的比例比較高，而阿德福韋酯和恩替卡韋耐藥發(fā)生率低，因而更適宜于長期口服。
2.2 失代償期HBV肝硬化只可選擇核苷類似物
大量的臨床研究證實(shí)：即使低劑量的干擾素也可導(dǎo)致一部分患者肝炎發(fā)作或嚴(yán)重細(xì)菌感染等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，出于選擇治療的安全性考慮，干擾素絕對禁用于失代償期的HBV肝硬化患者，此時核苷類似物是該類患者的一線抗病毒治療藥物。據(jù)亞太肝病學(xué)會（APASL）2008年《慢性乙肝管理指南》及2007年《美國乙肝治療指南》：對于肝功能失代償或即將發(fā)生失代償?shù)幕颊撸追蚨ā⑻姹确蚨ā⒍魈婵f和阿德福韋酯均可用于初始治療，《美國乙肝治療指南》特別指出：拉米夫定和替比夫定由于耐藥率高，并不推薦為優(yōu)先選擇的藥物，對于失代償期的HBV肝硬化患者應(yīng)該接受肝移植，并采用抗病毒進(jìn)行協(xié)調(diào)治療，具體用藥可以選擇拉米夫定（或替比夫定）聯(lián)合阿德福韋酯，也可單用恩替卡韋。由于這類患者需要長期抗病毒治療，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測耐藥相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時采取措施。
綜之，抗病毒治療是乙肝后肝硬化最重要的治療方法，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界共識的觀點(diǎn)是只要HBV DNA在可測水平，均應(yīng)該考慮進(jìn)行抗病毒治療。核苷類似物適用于所有需要進(jìn)行抗病毒治療的HBV肝硬化患者（包括代償期和失代償期），其中拉米夫定和替比夫定耐藥率高，不推薦為優(yōu)先選擇的藥物。干擾素只能用于代償期HBV肝硬化的治療。無論使用何種抗病毒藥物，都應(yīng)規(guī)律用藥，并密切監(jiān)測病毒復(fù)制指標(biāo)及肝功能情況，以便能根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。
（二） 抗纖維化治療
肝纖維化是個病理組織學(xué)概念，是肝臟自身對慢性損傷的修復(fù)反應(yīng)，這種病理反應(yīng)普遍存在于各種慢性肝病中。肝纖維化形成的前提是慢性炎癥，因此對于HBV肝硬化患者，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。目前普遍認(rèn)同采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》指出：在對因治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥可以取得較好的綜合療效。最近的臨床研究也有報(bào)道：聯(lián)合使用抗阿得福韋酯及中成藥復(fù)方鱉甲軟肝片治療HBV肝硬化，在顯著抑制HBV復(fù)制的同時能更有效地改善肝功能，減輕肝纖維程度方面療效確切。《指南》中推薦的抗纖維化中成藥有：扶正化瘀膠囊（片）、復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸、強(qiáng)肝膠囊、苦參素膠囊等。
TAG：乙肝后肝硬化 抗病毒阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定 干擾素
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