導讀：某名乙肝患者的提問非常具有代表性，超過半數(shù)以上的患者在治療前或治療過程中都會去醫(yī)院咨詢此類問題。專家，將針對這些問題進行一一解答。

　　典型案例分析：
　　我今年32歲，“大三陽”近15年，乙肝病毒數(shù)一直維持在10的6次方左右。由于肝功始終正常，所以從未進行過任何治療。前兩個月復查時，肝功能出現(xiàn)首次異常，谷丙一下子飆升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方，主治醫(yī)生建議立即開始抗病毒治療。

　　因為工作、家庭等原因，我不具備干擾素治療的條件，因此醫(yī)生推薦使用核苷(酸)類似物進行治療。但是很多人都說核苷類藥物不僅治療時間長，而且耐藥后病情還有可能加重。因此，我想問下醫(yī)生我該不該抗病毒?治療中要注意什么?有什么辦法能避免耐藥嗎?

　　專家答疑：

　　該抗病毒時，千萬別手軟

　　抗病毒是乙肝治療的關鍵。一旦出現(xiàn)適應癥且條件允許，就必須進行抗病毒治療。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識》指出，HBV DNA水平超過1×104拷貝/ml和(或)血清ALT水平超過正常值上限的乙肝患者都需要進行抗病毒治療。此外，肝活檢顯示重度至重度活動性炎癥、壞死和(或)肝纖維化的患者，也應該立即開始抗病毒治療。這名乙肝患者目前HBV DNA是10 的8次方，而且肝功能也高出了正常值的6倍，此時一定要開始抗病毒治療，這是第一要明確的，然后再考慮用什么藥物治療，以及如何預防耐藥等問題。

　　選藥認準“三少”原則

　　乙肝口服抗病毒需要長期治療，選藥要認準“三少”原則：肝硬化、肝癌少;不良反應少和花費少。乙肝患者和醫(yī)生進行充分溝通后，需要綜合考慮這三方面的因素，選擇最適合自己的抗病毒藥物。

　　減少肝硬化、肝癌，從而延長生命，提高生活品質(zhì)是乙肝治療的終極目標。在乙肝治療領域內(nèi)具有里程碑意義的4006三年研究發(fā)現(xiàn)，通過核苷類似物(拉米夫定)3年治療，可以把疾病進展減少55% ，肝癌的發(fā)生減少51%。此外，4006研究長達10年隨訪數(shù)據(jù)更加顯示堅持長期口服抗病毒藥物的治療不僅可使肝纖維化得到顯著改善，甚至使得個別患者早期肝硬化得到逆轉。

　　目前中國上市的四大核苷(酸)類似物都很安全，不良反應比較少見。但是隨著治療過程中人群擴大、合并用藥以及個人差異等情況的出現(xiàn)，藥物副作用也露出了“狐貍尾巴”。由于乙肝治療至少需要堅持2-3年，乙肝患者為了安全起見應該盡量選擇那些上市時間長、使用人群廣、不良反應少的藥物。

　　雖然核苷(酸)類似物都進國家醫(yī)保目錄，為乙肝患者節(jié)省了部分開支，但是醫(yī)保的報銷比例仍與藥價掛鉤，再加上檢測費、門診費、其他保肝藥、誤工費等，每年的花費仍然居高不下。因此，乙肝患者選藥的時候一定要先掂量掂量自己的錢袋，要選擇自己能堅持至少2-3年的藥物。不要一味跟風選擇高價新藥，治療途中因為資金短缺導致減量服用、停藥等情況的發(fā)生，反而可能加速病情惡化。

　　別把耐藥妖魔化，優(yōu)化治療能防治

　　目前，所有核苷(酸)類似物都會發(fā)生耐藥，但是醫(yī)生已經(jīng)可以通過優(yōu)化治療策略有效防治耐藥，因此患者無需過分擔心耐藥問題。國內(nèi)外多項臨床試驗數(shù)據(jù)表明：口服抗病毒半年(24周)時，HBV DNA的水平是預測耐藥發(fā)生率的重要指標。

　　此時，如果乙肝病毒數(shù)量低于檢測水平之下，說明療效理想、遠期發(fā)生耐藥的幾率較低，可以繼續(xù)單藥治療;如果HBV DNA水平高于10的3次方，則表示療效不佳，將來出現(xiàn)耐藥的機會較大，大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦加藥進行聯(lián)合治療。根據(jù)口服藥物耐藥位點不重疊的原則，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不管是哪個藥物耐藥，最佳的聯(lián)合搭檔都是阿德福韋酯。因為前三個藥都屬于核苷類似物，阿德福韋酯是核苷酸類似物，這兩大類藥物之間基本上沒有交叉耐藥，所以能形成一個比較好的合作關系。。優(yōu)化治療，，有效地預防和減少了臨床耐藥發(fā)生，提高了藥物的遠期療效,最終保證了患者的利益，即用最小的治療成本獲得最大地臨床受益。

　　總之，耐藥并不是乙肝治療中什么可怕的事情，目前通過優(yōu)化治療已經(jīng)能預防耐藥的發(fā)生，乙肝朋友應該堅持抗病毒治療，畢竟阻止疾病進展才是乙肝治療的頭等大事。

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