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　　美國糖尿病學(xué)會（ADA）近日發(fā)布了 2016 年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，于 2016 年 1 月發(fā)表于 Diabetes Care 雜志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。

　　糖尿病患者妊娠管理

　　1. 提供孕前咨詢，向患者強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，在不發(fā)生低血糖的前提下盡可能將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制在 <6.5%（48 mmol/mol）以減少先天畸形的風(fēng)險。

　　2. 應(yīng)與患者討論計劃生育，實行有效的避孕措施直至做好懷孕的準(zhǔn)備。

　　3. 糖尿病患者計劃懷孕或已懷孕者應(yīng)咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和 / 或進(jìn)展的風(fēng)險，孕前或在妊娠的前三個月內(nèi)進(jìn)行眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度每三個月進(jìn)行一次檢測以及產(chǎn)后 1 年檢查。

　　妊娠期糖尿病（GDM）

　　1. 生活方式改變是妊娠期糖尿病管理的基本組成部分，可以滿足大部分患者的治療，若血糖仍不達(dá)標(biāo)可以增加藥物治療。

　　2. 妊娠期糖尿病的首選藥物是胰島素和二甲雙胍，可以使用格列本脲但新生兒低血糖及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險較高。其他藥物缺乏充分研究，大多數(shù)口服藥物能夠通過胎盤，缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。

　　孕期糖尿病管理一般原則

　　如果未采取可靠的避孕措施，性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免使用可能致畸的藥物（ACE 抑制劑、他汀類藥物等）。

　　妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者應(yīng)在空腹、餐前和餐后進(jìn)行自我血糖監(jiān)測以達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

　　由于紅細(xì)胞代謝加快，妊娠婦女的 HbA1c 水平較非妊娠婦女低。妊娠期間在沒有明顯低血糖的情況下，HbA1c 的控制目標(biāo)是 6%-6.5%，﹤6% 可能最佳，但若需要防止低血糖，目標(biāo)可能會放松，為﹤7%。

　　1. 孕期糖尿病

　　孕期糖尿病的發(fā)生率在美國逐年升高，其中大多數(shù)為 GDM，其余為孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相較于 GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母親和胎兒的風(fēng)險更高。

　　一般來說，妊娠合并糖尿病的具體風(fēng)險包括自然流產(chǎn)、胎兒異常、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)死亡、巨大兒、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和 2 型糖尿病的風(fēng)險。

　　1.1 孕前咨詢

　　應(yīng)告知所有育齡期女性在懷孕前嚴(yán)格控制血糖的重要性。觀察性研究顯示糖尿病胚胎病發(fā)生風(fēng)險增加，特別是無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病和尾部退化與妊娠前 10 周 HbA1c 水平升高成正比，孕前血糖控制 HbA1c﹤6.5% 最佳。

　　教育所有育齡期糖尿病女性患者意外懷孕的風(fēng)險，以及計劃妊娠的孕產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局改善的機(jī)會。有效的孕前咨詢能夠大量減少后代的健康相關(guān)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　孕前咨詢訪問應(yīng)該解決風(fēng)疹、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗、乙型肝炎病毒和艾滋病毒檢測，以及宮頸涂片、宮頸分泌物培養(yǎng)、血型鑒定、產(chǎn)前維生素處方（至少 400 μg 的葉酸）和戒煙咨詢。

　　糖尿病相關(guān)檢測應(yīng)包括 HbA1c、甲狀腺激素、血肌酐、尿白蛋白 / 肌酐比值，另外，審查用藥清單避免使用潛在的致畸藥物（如 ACE 抑制劑、他汀類藥物），以及全面的眼科檢查。

　　1.2 胰島素生理學(xué)

　　妊娠早期，胰島素敏感和血糖水平下降，1 型糖尿病患者胰島素需求降低，但在妊娠中晚期胰島素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的婦女能生產(chǎn)足夠的胰島素以滿足這種生理性胰島素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM 和孕前 2 型糖尿病的患者，如果不適當(dāng)調(diào)整治療策略血糖將升高。

　　1.3 血糖監(jiān)測

　　美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）推薦孕前 1 型或 2 型糖尿病的女性的目標(biāo)如下：

　　餐前血糖 ≤ 90 mg/dL（5.0 mmol/L）；

　　餐后 1 小時血糖 ≤ 130-140 mg/dL（7.2-7.8 mmol/L）；

　　餐后 2 小時血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）

　　實際中，1 型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下血糖達(dá)到上述非常困難，尤其是有嚴(yán)重低血糖或無癥狀低血糖者。

　　如果患者不能達(dá)到上述目標(biāo)，ADA 建議根據(jù)臨床經(jīng)驗和個體化護(hù)理血糖控制不必過于嚴(yán)格。

　　1.4 妊娠期 HbA1c

　　觀察性研究顯示，妊娠早期 HbA1clt;6%-6.5% 時不良胎兒結(jié)局發(fā)生率最低。臨床試驗中沒有評估達(dá)到這一目標(biāo)的風(fēng)險和獲益，根據(jù)孕產(chǎn)婦的低血糖風(fēng)險設(shè)置個體化目標(biāo)，<6%-7%。妊娠期間紅細(xì)胞更新加快，HbA1c 水平下降，并且，HbA1c 代表葡萄糖的整體水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c 可以作為自我血糖監(jiān)測后的一個輔助手段。

　　妊娠中晚期，HbA1c<6% 時大胎齡兒發(fā)生風(fēng)險最低，而 HbA1c≥ 6.5% 其它妊娠不良結(jié)局風(fēng)險增加，因此，推薦 HbA1c 目標(biāo)為 6 %- 6.5%，隨著懷孕進(jìn)展 <6% 可能最佳，同時應(yīng)避免發(fā)生低血糖。

　　由于妊娠期紅細(xì)胞動力學(xué)改變以及血糖參數(shù)的生理性變化，HbA1c 可能需要比平時更頻繁的監(jiān)測（如每月）。

　　2. GDM 的管理

　　GDM 的特點(diǎn)是妊娠后母親患糖尿病的風(fēng)險增加，以及巨大兒及分娩并發(fā)癥風(fēng)險也增加。并且這一風(fēng)險與 OGTT 結(jié)果的關(guān)系是連續(xù)性的，沒有明確的拐點(diǎn)。因此，所有的婦女應(yīng)進(jìn)行篩查，盡管具有一定的異質(zhì)性，許多隨機(jī)對照試驗表明，飲食，運(yùn)動和生活方式干預(yù)可以減少 GDM 的風(fēng)險。

　　2.1 生活方式管理

　　在診斷明確后，首先應(yīng)根據(jù)孕前體重進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動和體重管理。

　　孕前 2 型糖尿病的血糖目標(biāo)，第五屆國際妊娠糖尿病研討會推薦的血糖監(jiān)測目標(biāo)如下：

　　餐前血糖 ≤ 95 mg/dL（5.3 mmol/L）

　　餐后 1 小時血糖 ≤ 140 mg/dL（7.8 mmol/L）或餐后 2 小時血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）

　　按照美國國家糖尿病協(xié)作組（NDDG）標(biāo)準(zhǔn) 70%–85% 的 GDM 患者能夠僅通過生活方式改變控制糖尿病，若按照國際糖尿病妊娠研究組（IADPSG）的診斷閾值，預(yù)計這一比例將增加。

　　2.2 藥物治療

　　妊娠期婦女早期血糖較高可能需要盡早進(jìn)行藥物治療，治療能提高圍產(chǎn)兒結(jié)局。

　　胰島素在美國推薦作為 GDM 治療的一線藥物，隨機(jī)對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲治療 GDM 的有效性和短期安全性，這兩種藥物均屬于妊娠 B 類藥物。

　　薈萃分析和大型觀察性研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物如格列本脲可能劣于胰島素和二甲雙胍，由于這類藥物增加新生兒低血糖和巨大兒風(fēng)險。

　　二甲雙胍低血糖風(fēng)險較低并且不增加體重，但可能輕微增加早產(chǎn)風(fēng)險。因此，應(yīng)告知患者這些口服藥物能夠通過胎盤，缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。

　　2.3 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者的妊娠管理

　　2.3.1 胰島素的使用

　　胰島素是孕前 1 型和 2 型糖尿病患者飲食、運(yùn)動和二甲雙胍控制不足的首選。

　　由于妊娠的生理學(xué)變化，需要經(jīng)常改變胰島素的用量來滿足孕婦需求。妊娠前三個月每日胰島素總需求量減少，特別是 1 型糖尿病患者，低血糖發(fā)生率增加。

　　而妊娠中期胰島素抵抗迅速增加，需要每周或每兩周增加胰島素的劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)。妊娠晚期胰島素的需求會有所下降或停止。由于妊娠期胰島素需求的復(fù)雜性，如果資源充足可以轉(zhuǎn)診到特定的中心提供全面的團(tuán)隊護(hù)理（包括高危產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、社會工作者）。

　　所有的胰島素為妊娠 B 類藥物，除甘精胰島素和德谷胰島素為 C 類。

　　2.3.2 1 型糖尿病

　　妊娠早期，1 型糖尿病患者的低血糖風(fēng)險增加，對低血糖的反應(yīng)性下降。因此，孕前和整個懷孕期間對患者和家庭成員的低血糖教育非常重要，有助于預(yù)防和管理患者低血糖風(fēng)險。分娩時胰島素抵抗迅速下降，分娩后立胰島素敏感增加，所需胰島素量可能遠(yuǎn)較產(chǎn)前少。

　　妊娠是一種生酮狀態(tài)，1 型糖尿病和小部分的 2 型糖尿病女性在較低的血糖水平時糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險較未孕狀態(tài)高。因此，所有胰島素缺乏的婦女需在家常備酮體檢測試紙，教育其糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防和檢測。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速嚴(yán)格控制血糖與視網(wǎng)膜病變惡化有關(guān)。

　　2.3.3 2 型糖尿病

　　孕前 2 型糖尿病患者常伴有肥胖。建議懷孕期間超重患者體重增加 15-25 磅和肥胖患者 10-20 磅。2 型糖尿病血糖控制往往比 1 型糖尿病更容易實現(xiàn)，但可能需要更高劑量的胰島素，有時需要濃縮的胰島素制劑。

　　高血壓和其他相關(guān)合并癥往往使孕前 2 型糖尿病的風(fēng)險較 1 型糖尿病更高。即使糖尿病控制較好且病程更短，2 型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳較 1 型糖尿病妊娠早期更為普遍。

　　2.4 產(chǎn)后護(hù)理

　　產(chǎn)后護(hù)理包括社會心理評估和自我護(hù)理支持。

　　所有的糖尿病產(chǎn)婦均應(yīng)嘗試母乳喂養(yǎng)，嬰兒能直接從母親獲得營養(yǎng)和免疫力，母乳喂養(yǎng)還可使母親和后代獲得長期的代謝益處。

　　妊娠期糖尿病

　　初始檢測

　　GDM 可能包括先前未確診的 1 型或 2 型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后 6-12 周對這些人群按照 75 g OGTT 方法及非妊娠期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。

　　2.5 產(chǎn)后隨訪

　　產(chǎn)后 6-12 周行 OGTT 而不是 HbA1c 檢測，原因是孕期紅細(xì)胞代謝加快及分娩時血液丟失， HbA1c 持續(xù)受到影響。

　　產(chǎn)后 OTT 結(jié)果正常之后也應(yīng)該每 1-3 年進(jìn)行篩查，檢查頻率根據(jù)其他危險因素包括家族史、孕前 BMI 以及孕期所需胰島素或口服降糖藥物。可參考任何推薦的血糖檢測進(jìn)行篩查（如 HbA1c、空腹血糖或 75 g OGTT 且使用非孕期閾值）。

　　2.6 GDM 和 2 型糖尿病

　　GDM 的患者以后轉(zhuǎn)變?yōu)?2 型糖尿病的風(fēng)險大大增加，并且不僅僅限于產(chǎn)后 6-12 周，但若遵循健康的飲食模式，后續(xù)患糖尿病的風(fēng)險將明顯降低。懷孕期間或產(chǎn)后體重增加與妊娠不良結(jié)局以及早期進(jìn)展為 2 型糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)。

　　二甲雙胍和強(qiáng)化生活方式干預(yù)均能預(yù)防或延緩糖尿病前期和 GDM 史的婦女發(fā)展為糖尿病。在這些人群中，5-6 位中僅有 1 位需要治療預(yù)防 3 年后進(jìn)展為糖尿病。與安慰劑相比，生活方式干預(yù)和二甲雙胍使 10 年后糖尿病發(fā)生分別下降 35% 和 40%。

　　3. 孕前 1 型和 2 型糖尿病

　　胎盤娩出后至恢復(fù)到孕前水平期間的 1-2 周胰島素敏感性增加，因此，服用胰島素的婦女，睡眠和飲食不穩(wěn)定時需特別注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。如果懷孕使得飲食更加健康，從中加強(qiáng)獲益以支持推薦在產(chǎn)后的減肥。

　　避孕

　　孕前保健的一個主要障礙是大多數(shù)為意外懷孕，因此，所有育齡期糖尿病婦女應(yīng)定期回顧計劃生育的選擇，這也適用于產(chǎn)后期的婦女。糖尿病婦女與無糖尿病者的避孕建議和選擇相同，因為意外懷孕的風(fēng)險遠(yuǎn)大于給定的避孕選擇風(fēng)險。

　　孕期抗高血壓藥物

　　妊娠期血壓低于非妊娠狀態(tài)。在妊娠合并糖尿病和慢性高血壓時，合理的收縮壓和舒張壓目標(biāo)分別為 110-129 mmHg 和 65-79 mmHg，血壓更低可能影響胎兒生長。

　　妊娠期，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是禁忌癥，因為他們可能導(dǎo)致胎兒腎發(fā)育不良、羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定和哌唑嗪。

　　妊娠期不建議使用慢性利尿劑，因為它能減少母體血漿量，這可能會降低子宮胎盤的血流灌注。（來源：醫(yī)脈通）

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