警惕糖尿病視網(wǎng)膜病變

李定國(guó)（武漢大學(xué)中山醫(yī)院主任醫(yī)師 教授）

    糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝病,可以影響全身各器官，但它與眼睛的關(guān)系更為密切，可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、暫時(shí)性屈光不正、眼外肌麻痹等,其中以視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)。
    糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR），簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”。其發(fā)生機(jī)制與長(zhǎng)期高血糖毒性、脂毒性、血液黏稠度增加、局部缺氧缺血及氧化應(yīng)激等多種因素相互作用有關(guān)。目前“視網(wǎng)膜病變”已成為四大致盲眼病（另有白內(nèi)障、青光眼、黃斑病）之一。

典型案例
    病例一   
    張廠長(zhǎng)患糖尿病8年，一直服用降糖藥物來(lái)控制血糖。但由于他應(yīng)酬多，經(jīng)常暴飲暴食，所以，血糖控制得并不理想。近來(lái)，張廠長(zhǎng)視力明顯下降，有時(shí)覺(jué)得眼前有黑影飄動(dòng)，他以為是老眼昏花所致，未引起重視。隨著病情的逐漸加重，張廠長(zhǎng)到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)張廠長(zhǎng)患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，且已發(fā)展到IV期。醫(yī)生告訴他，糖尿病眼部并發(fā)癥若不積極治療，很可能致盲。建議他改用胰島素控制血糖，并給他開(kāi)了丹參、阿司匹林、潘生丁等藥物，囑內(nèi)服后復(fù)診時(shí)，再行眼底激光治療。
　　 病例二
    丁女士是某出版社編輯，有糖尿病病史3年。半年前她發(fā)現(xiàn)自己雙眼視力下降，以為是用眼過(guò)多所致。可3個(gè)月后，她的左眼視力再次明顯下降，并伴有眼前黑影，視物變形等癥狀。她將右眼捂住，發(fā)覺(jué)左眼視力已完全消失，遂到市醫(yī)院眼科就診。眼科專家為她做了詳盡的檢查后，診斷為：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，雙眼屈光不正，左視網(wǎng)膜脫離，建議控制好血糖再來(lái)院手術(shù)治療。術(shù)后，丁女士左眼視力僅恢復(fù)到0.4。
診療分析
    “視網(wǎng)膜病變”是進(jìn)行性發(fā)展的疾病,為不可逆的損害，其病程受眾多因素影響。首先是病情,當(dāng)糖尿病病情長(zhǎng)期控制不佳時(shí),視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率便會(huì)升高,且病變程度也重。第二是病程,糖尿病病史越長(zhǎng),發(fā)病率則越高,視網(wǎng)膜病變程度越重。另外,糖尿病發(fā)病年齡越大,視網(wǎng)膜病變率也越高。
　　
“視網(wǎng)膜病變”的分期標(biāo)準(zhǔn)　　
    中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組于1984年參考國(guó)外分期標(biāo)準(zhǔn)制訂了我國(guó)的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將該病變分為單純型（背景型或非增殖型）與增殖型兩種，每型又分為3期，共6期。
    單純型：Ⅰ期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)；Ⅱ期有黃白色硬性滲出或并有出血斑；Ⅲ期有白色軟性滲出或并有出血斑。
    增殖型：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血；Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。
    由Ⅰ期發(fā)展到Ⅲ期，速度一般較為緩慢，但有1/3的Ⅳ期患者是由Ⅲ期發(fā)展而來(lái)，2/3的患者由Ⅰ～Ⅱ期急驟發(fā)展為Ⅵ期，多數(shù)患者隨著病程的進(jìn)展而不斷惡化。
    總結(jié)：在糖尿病各種并發(fā)癥中，“視網(wǎng)膜病變”是最嚴(yán)重的微血管病變之一，它已成為成年人致盲的一個(gè)主要原因。目前，很多患者對(duì)糖尿病及其眼部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，部分患者是在出現(xiàn)了糖尿病性眼病到醫(yī)院就診時(shí)，才知道自己患有糖尿病；或者雖然知道自己患有糖尿病，但直到眼睛出現(xiàn)病變，才去檢查。這表明，糖尿病患者通常存在“兩個(gè)晚”，即一是發(fā)現(xiàn)患糖尿病的時(shí)間晚，二是了解糖尿病會(huì)導(dǎo)致眼部疾病更晚，這些都是因?qū)μ悄虿≌J(rèn)識(shí)不足造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍，所以，糖尿病患者應(yīng)特別注意保護(hù)眼睛，防止“視網(wǎng)膜病變”的發(fā)生。
　　
    “視網(wǎng)膜病變”的治療原則　　
    目前，糖尿病治療還停留在控制血糖等代謝紊亂的水平上，包括飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、服用降糖藥及替代補(bǔ)充胰島素等措施。但對(duì)于“視網(wǎng)膜病變”，藥物治療僅對(duì)早期“視網(wǎng)膜病變”有一定的療效，必要時(shí)，還應(yīng)行手術(shù)治療。 

    1.控制血糖血壓
    若能使血糖控制到接近正常水平，“視網(wǎng)膜病變”發(fā)生率可減少70％，可使54％的“視網(wǎng)膜病變”確診患者的病情減慢發(fā)展，因而，控制血糖是預(yù)防和治療“視網(wǎng)膜病變”的最重要措施。原則上應(yīng)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，這對(duì)早期“視網(wǎng)膜病變”有促進(jìn)逆轉(zhuǎn)的作用，而長(zhǎng)期控制血糖對(duì)預(yù)防和延緩“視網(wǎng)膜病變”的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。高血壓可加重眼底血管病變，具有顯著增加眼底出血的可能性，因此，病人必須把血壓控制在130/85mmHg以下。此外尚需降脂。
    2.藥物治療
    “視網(wǎng)膜病變”的藥物治療可以采用：①10%的低分子右旋糖酐葡萄糖注射液250～500ml，靜滴，每日1次，10次為一療程（糖與胰島素之比為2∶1）。②生理鹽水250ml中加入丹參液2～8ml，靜滴，每日1次，10次為一療程。③遞法明片有抗氧化活性和提高視網(wǎng)膜對(duì)比敏感度等作用。④羥苯磺酸鈣可降低微血管通透性及降低血黏度等。⑤口服阿司匹林、潘生丁等抗血小板凝聚藥物。⑥蛋白酶分解劑與伐里德酶聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)視網(wǎng)膜新陳代謝的中間產(chǎn)物的吸收。  

    3.激光治療
    激光光凝治療“視網(wǎng)膜病變”可降低失明率50％～90％，雖然以損傷一部分周邊視力為代價(jià)，但可以保留中心視力。激光治療可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細(xì)血管，制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫，而不影響黃斑的功能。激光治療新生血管時(shí)，先封閉其供養(yǎng)動(dòng)脈，并同時(shí)凝固其周圍的視網(wǎng)膜，以減少新生血管的產(chǎn)生或使之萎縮。但每年需做激光補(bǔ)充治療，以封閉初發(fā)的新生血管。
    4.玻璃體切割術(shù)
    近年來(lái)，對(duì)于增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變者，可以采用切除玻璃體內(nèi)機(jī)化物的治療方法，以防止?fàn)恳�性視網(wǎng)膜脫離，適當(dāng)提高視力。
    5.冷凍治療
    在眼球外實(shí)施冷凍，機(jī)理與激光相似。適用于白內(nèi)障、玻璃體出血和不能進(jìn)行激光治療的患者，因其損傷少，對(duì)視力影響小，不失為一種較簡(jiǎn)單、有效的治療方法。

 
    總結(jié)：早發(fā)現(xiàn)糖尿病，并穩(wěn)定、有效地控制血糖，有利于避免或延緩“視網(wǎng)膜病變”的發(fā)生。然而，“視網(wǎng)膜病變”為一種不可逆的損害，現(xiàn)有的藥物、激光、手術(shù)等治療方式，也只是以控制病情的進(jìn)展為目的，為患者保存一定的有效視力或一定程度上使視力得到有限的改善。因此，待出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后治療，治療時(shí)機(jī)往往已晚，定期檢查、積極預(yù)防才是上策。

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