馬來酸羅格列酮+二甲雙胍文達敏聯合控制血糖

      據世界衛生組織(WHO)統計,目前全球糖尿病患者約為1.94億,中國的糖尿病患者已達4000萬左右,僅次于印度居世界第二位。我國的糖尿病人群中2型糖尿病患者約占糖尿病患者總數的90%~95%。2型糖尿病已成為威脅我國國民健康的主要疾病之一。

 

     為了更好地應對2型糖尿病防治工作的巨大挑戰,中華醫學會糖尿病分會組織全國專家,以循證醫學為基礎,參考近年來多個國際新指南,結合中國糖尿病治療臨床實踐,制定了2007年版《中國2型糖尿病防治指南》。新指南進一步明確了糖尿病及糖尿病前期的診斷標準,在突出“預防為主”方針的同時,還強調對糖尿病的管理及對多種心血管危險因素的綜合防治,除強調盡快控制血糖達標外,還制定了符合中國2型糖尿病發病特點的治療方案。

 

     在糖尿病的診斷方面,新指南仍然采用了WHO 1999年的診斷標準。在對糖尿病的管理上,新指南強調血糖控制應該重視血糖總體達標,即糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%,空腹或餐前血糖為4.4~6.1 mmol/L,餐后2小時血糖為4.4~8.0 mmol/L。HbA1c是反映血糖控制的主要指標,該指標不僅可以評估2~3個月內患者血糖的控制水平,還可以判斷血糖檢測或患者自我監測血糖結果的準確性,及了解自我血糖監測的次數是否足夠。許多研究已證實HbA1c的降低與糖尿病患者微血管并發癥及神經病變的減少密切相關。UKPDS研究結果提示,HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相關終點事件和糖尿病相關死亡事件減少21%,全因死亡和心肌梗死的發生風險下降14%,卒中、周圍血管性疾病、大血管疾病及白內障摘除手術分別減少12%、43%、37%和19%。新指南強調,在保證不發生低血糖的情況下,應該盡可能地使HbA1c達標或接近正常水平。

 

     目前用于糖尿病治療的口服降糖藥物多基于2型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變,即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據作用機制的不同,現有口服降糖藥主要分為促胰島素分泌劑(磺脲類和格列奈類)及非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類和α糖苷酶抑制劑)兩大類。多個指南指出,2型糖尿病的治療以及血糖的控制應該個體化,在堅持飲食控制和運動這兩大治療基礎上,應根據血糖的監測情況及不同藥物作用的不同環節,制定合理的治療方案以及選擇合適的降糖藥物。新版糖尿病防治指南還指出,糖尿病的治療方式在超重/肥胖和非超重患者中是不同的,并列出了詳細的流程圖。從治療程序上我們可以清楚地看到,無論患者是否存在超重或肥胖,飲食和運動都是治療的基石,而保持理想體重一直是改善高血糖狀況的前提。

 

     二甲雙胍作為一類非促胰島素分泌劑,主要是通過減少肝臟內源性葡萄糖的產生,提高肝臟對胰島素的敏感性,降低肝臟對糖新生底物的吸收,以及降低肝糖的分解來發揮降糖作用。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南都推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者高血糖控制的一線用藥。有些指南還推薦二甲雙胍作為新診斷的2型糖尿病患者的一線用藥。我國新版指南也明確指出,不僅超重/肥胖患者應在改善生活方式的同時配合使用二甲雙胍治療,非超重患者也可選用其作為一線治療藥物。大量的臨床試驗顯示,二甲雙胍不僅可使HbA1c下降1%~2%,還可以預防糖耐量異常及延緩糖尿病進程。UKPDS亞組試驗提示,二甲雙胍可以減少2型糖尿病肥胖患者心血管事件,并降低死亡率。單獨使用二甲雙胍不會導致低血糖。此外,二甲雙胍還具有降低體重、改善血脂等降糖以外的作用。

 

     噻唑烷二酮類藥物主要通過促進脂肪組織和骨骼肌等靶細胞對胰島素的反應來提高胰島素敏感性,并可通過對β細胞的直接或間接作用來改善β細胞功能。臨床試驗顯示,噻唑烷二酮類藥物可使HbA1c下降1%~1.5%。DREAM研究證實,馬來酸羅格列酮具有防止或延緩糖耐量減低進展為糖尿病的作用。該類藥物是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。在我國新版指南中,噻唑烷二酮類藥物是超重或肥胖患者在改善生活方式及使用二甲雙胍后仍不能滿意控制血糖時的聯合治療藥物之一,也是非超重患者的一線治療藥物之一。

 

     文達敏是國內第一個引進的復方口服降糖藥,含有馬來酸羅格列酮和鹽酸二甲雙胍兩種成分。其持久且有效控制血糖的作用已得到了眾多臨床試驗的驗證。多中心隨機雙盲EMPIRE研究顯示,較大劑量的二甲雙胍(1000 mg/d)加用羅格列酮(4~8 mg/d)在降低HbA1c、空腹血糖和提高HbA1c達標率方面的療效明顯優于二甲雙胍加量治療組。另一項在468例未能滿意控制血糖(HbA1c>7.5%)的2型糖尿病患者中進行的為期32周的多中心雙盲研究也顯示,羅格列酮+二甲雙胍復方制劑在降低HbA1c和空腹血糖方面要明顯優于羅格列酮或二甲雙胍單藥治療。

 

     作為固定復方制劑,能顯著提高患者對治療的依從性是文達敏的另一個臨床優勢。一項評價和比較16928例2型糖尿病患者服用羅格列酮、二甲雙胍獨立片劑和固定復方制劑依從性的回顧性數據顯示,固定復方制劑可明顯改善患者服藥的依從性,這與治療方案的簡化及服用藥物劑型的簡化密切相關。

 

     我國新版的糖尿病防治指南主要推廣了“重視預防、規范管理”的糖尿病防治理念,并提出了“一旦確診就要提前用藥”的治療思路。從指南中二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物在不同患者群中的作用地位可以看出,文達敏在中國2型糖尿病患者中的治療地位是肯定的。該復方制劑選擇降糖能力好并能減緩藥物失效速度的組分來聯合,發揮了兩類聯合藥物的優點。該藥的兩種成分作用機制互補,加強了對2型糖尿病病因中減低胰島素抵抗的處理,增加了早期達標及長久控制血糖的療效。此外,文達敏作為固定復方制劑具有使用更簡便的優勢,提高了患者對治療的依從性,使血糖得到了更好的控制。