馬來(lái)酸羅格列酮+二甲雙胍文達(dá)敏聯(lián)合控制血糖

      據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),目前全球糖尿病患者約為1.94億,中國(guó)的糖尿病患者已達(dá)4000萬(wàn)左右,僅次于印度居世界第二位。我國(guó)的糖尿病人群中2型糖尿病患者約占糖尿病患者總數(shù)的90%~95%。2型糖尿病已成為威脅我國(guó)國(guó)民健康的主要疾病之一。

 

     為了更好地應(yīng)對(duì)2型糖尿病防治工作的巨大挑戰(zhàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)組織全國(guó)專家,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),參考近年來(lái)多個(gè)國(guó)際新指南,結(jié)合中國(guó)糖尿病治療臨床實(shí)踐,制定了2007年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》。新指南進(jìn)一步明確了糖尿病及糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn),在突出“預(yù)防為主”方針的同時(shí),還強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病的管理及對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合防治,除強(qiáng)調(diào)盡快控制血糖達(dá)標(biāo)外,還制定了符合中國(guó)2型糖尿病發(fā)病特點(diǎn)的治療方案。

 

     在糖尿病的診斷方面,新指南仍然采用了WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)糖尿病的管理上,新指南強(qiáng)調(diào)血糖控制應(yīng)該重視血糖總體達(dá)標(biāo),即糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%,空腹或餐前血糖為4.4~6.1 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖為4.4~8.0 mmol/L。HbA1c是反映血糖控制的主要指標(biāo),該指標(biāo)不僅可以評(píng)估2~3個(gè)月內(nèi)患者血糖的控制水平,還可以判斷血糖檢測(cè)或患者自我監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果的準(zhǔn)確性,及了解自我血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)是否足夠。許多研究已證實(shí)HbA1c的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。UKPDS研究結(jié)果提示,HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件和糖尿病相關(guān)死亡事件減少21%,全因死亡和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降14%,卒中、周圍血管性疾病、大血管疾病及白內(nèi)障摘除手術(shù)分別減少12%、43%、37%和19%。新指南強(qiáng)調(diào),在保證不發(fā)生低血糖的情況下,應(yīng)該盡可能地使HbA1c達(dá)標(biāo)或接近正常水平。

 

     目前用于糖尿病治療的口服降糖藥物多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要異常病理生理改變,即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用機(jī)制的不同,現(xiàn)有口服降糖藥主要分為促胰島素分泌劑(磺脲類和格列奈類)及非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類和α糖苷酶抑制劑)兩大類。多個(gè)指南指出,2型糖尿病的治療以及血糖的控制應(yīng)該個(gè)體化,在堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)這兩大治療基礎(chǔ)上,應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)情況及不同藥物作用的不同環(huán)節(jié),制定合理的治療方案以及選擇合適的降糖藥物。新版糖尿病防治指南還指出,糖尿病的治療方式在超重/肥胖和非超重患者中是不同的,并列出了詳細(xì)的流程圖。從治療程序上我們可以清楚地看到,無(wú)論患者是否存在超重或肥胖,飲食和運(yùn)動(dòng)都是治療的基石,而保持理想體重一直是改善高血糖狀況的前提。

 

     二甲雙胍作為一類非促胰島素分泌劑,主要是通過(guò)減少肝臟內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生,提高肝臟對(duì)胰島素的敏感性,降低肝臟對(duì)糖新生底物的吸收,以及降低肝糖的分解來(lái)發(fā)揮降糖作用。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南都推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者高血糖控制的一線用藥。有些指南還推薦二甲雙胍作為新診斷的2型糖尿病患者的一線用藥。我國(guó)新版指南也明確指出,不僅超重/肥胖患者應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)配合使用二甲雙胍治療,非超重患者也可選用其作為一線治療藥物。大量的臨床試驗(yàn)顯示,二甲雙胍不僅可使HbA1c下降1%~2%,還可以預(yù)防糖耐量異常及延緩糖尿病進(jìn)程。UKPDS亞組試驗(yàn)提示,二甲雙胍可以減少2型糖尿病肥胖患者心血管事件,并降低死亡率。單獨(dú)使用二甲雙胍不會(huì)導(dǎo)致低血糖。此外,二甲雙胍還具有降低體重、改善血脂等降糖以外的作用。

 

     噻唑烷二酮類藥物主要通過(guò)促進(jìn)脂肪組織和骨骼肌等靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)來(lái)提高胰島素敏感性,并可通過(guò)對(duì)β細(xì)胞的直接或間接作用來(lái)改善β細(xì)胞功能。臨床試驗(yàn)顯示,噻唑烷二酮類藥物可使HbA1c下降1%~1.5%。DREAM研究證實(shí),馬來(lái)酸羅格列酮具有防止或延緩糖耐量減低進(jìn)展為糖尿病的作用。該類藥物是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。在我國(guó)新版指南中,噻唑烷二酮類藥物是超重或肥胖患者在改善生活方式及使用二甲雙胍后仍不能滿意控制血糖時(shí)的聯(lián)合治療藥物之一,也是非超重患者的一線治療藥物之一。

 

     文達(dá)敏是國(guó)內(nèi)第一個(gè)引進(jìn)的復(fù)方口服降糖藥,含有馬來(lái)酸羅格列酮和鹽酸二甲雙胍兩種成分。其持久且有效控制血糖的作用已得到了眾多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。多中心隨機(jī)雙盲EMPIRE研究顯示,較大劑量的二甲雙胍(1000 mg/d)加用羅格列酮(4~8 mg/d)在降低HbA1c、空腹血糖和提高HbA1c達(dá)標(biāo)率方面的療效明顯優(yōu)于二甲雙胍加量治療組。另一項(xiàng)在468例未能滿意控制血糖(HbA1c>7.5%)的2型糖尿病患者中進(jìn)行的為期32周的多中心雙盲研究也顯示,羅格列酮+二甲雙胍復(fù)方制劑在降低HbA1c和空腹血糖方面要明顯優(yōu)于羅格列酮或二甲雙胍單藥治療。

 

     作為固定復(fù)方制劑,能顯著提高患者對(duì)治療的依從性是文達(dá)敏的另一個(gè)臨床優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)評(píng)價(jià)和比較16928例2型糖尿病患者服用羅格列酮、二甲雙胍獨(dú)立片劑和固定復(fù)方制劑依從性的回顧性數(shù)據(jù)顯示,固定復(fù)方制劑可明顯改善患者服藥的依從性,這與治療方案的簡(jiǎn)化及服用藥物劑型的簡(jiǎn)化密切相關(guān)。

 

     我國(guó)新版的糖尿病防治指南主要推廣了“重視預(yù)防、規(guī)范管理”的糖尿病防治理念,并提出了“一旦確診就要提前用藥”的治療思路。從指南中二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物在不同患者群中的作用地位可以看出,文達(dá)敏在中國(guó)2型糖尿病患者中的治療地位是肯定的。該復(fù)方制劑選擇降糖能力好并能減緩藥物失效速度的組分來(lái)聯(lián)合,發(fā)揮了兩類聯(lián)合藥物的優(yōu)點(diǎn)。該藥的兩種成分作用機(jī)制互補(bǔ),加強(qiáng)了對(duì)2型糖尿病病因中減低胰島素抵抗的處理,增加了早期達(dá)標(biāo)及長(zhǎng)久控制血糖的療效。此外,文達(dá)敏作為固定復(fù)方制劑具有使用更簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì),提高了患者對(duì)治療的依從性,使血糖得到了更好的控制。