試論活血通腑法在小兒肺炎喘嗽中的運用

　　以兩則病案為例，介紹了在清肺化痰法基礎(chǔ)上伍用活血通腑法治療小兒肺炎喘嗽的體會，并對其配伍意義進(jìn)行探討。

　　小兒肺臟嬌嫩、衛(wèi)表未固，且冷暖不知自調(diào)，若家長護(hù)養(yǎng)失宜，易感受外邪。六淫外邪，不論從口鼻而入，還是從皮毛而受，均易先犯于肺，引發(fā)各種肺系病證，使肺系疾病成為兒科發(fā)病率最高的疾病之一，而肺炎喘嗽又是各種肺系疾病中較常見、較嚴(yán)重的一種，它極大地威脅著小兒的身體健康。

　　小兒肺炎是因外邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，日久生熱，肺熱熏蒸，灼津為痰，痰阻肺絡(luò)而發(fā)病。痰、熱、瘀互結(jié)，閉阻肺絡(luò)，肺失宣降為本病之癥結(jié)。治療時若單純清熱化痰，則瘀血難祛；單純活血化瘀，則邪熱難清、痰濁難除。“肺與大腸相表里”,肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺氣的肅降。筆者認(rèn)為清肺化痰配伍活血通腑法為小兒肺炎喘嗽的中醫(yī)基本治則，在臨床中應(yīng)用，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

　　1病案舉例案例1龔某，男，2歲，于2007年3月25日就診。主訴：發(fā)熱5 d,伴咳嗽2 d.癥見發(fā)熱、咳聲濁、喉間痰嘶、不易咯出、咳甚則吐、納差、大便調(diào)。曾在外院靜滴頭孢類抗生素治療2 d,未見顯效。查體：T 39.0℃，咽紅，聽診兩下肺滿布細(xì)濕啰音，心臟（-），舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。四診合參，證屬痰熱閉肺證。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黃3 g、杏仁6 g、生石膏（先煎）20 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、前胡10 g、虎杖12 g、赤芍10 g、萊菔子10 g、生大黃（后下）3 g、生甘草3 g.5劑，水煎，取汁分多次服用，1劑/d.1劑服后熱勢降，再服2劑后咳緩、熱退、解黃色稀糊狀大便，日行2~3次。繼以前方出入，治療5 d后愈。

　　案例2吳某，女，4歲，于2007年11月19日就診。主訴：咳嗽、咳痰5 d,伴氣喘2 d.癥見咳嗽、喘息、喉間痰鳴、納差、寐欠安、大便數(shù)日未行、小便調(diào)。查體：兩肺滿布干濕啰音，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。胸片示：兩肺可見斑片狀陰影。辨證屬痰熱閉肺證。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黃5 g、杏仁6 g、葶藶子10 g、紫蘇子10 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、浙貝母10 g、赤芍10 g、川芎10 g、瓜蔞仁10 g、生大黃（后下）6 g、生甘草3 g.5劑，水煎，取汁分多次服用，1劑/d.若患兒排稀糊便，2~3次/d,屬正常，繼服上方，若大便仍未解，則將生大黃劑量加至8 g.服1劑后，患兒當(dāng)日解稀糊狀大便3次，自覺咳喘減輕，痰鳴減少。繼服4劑后患兒喘息平，痰鳴減輕，仍有咳嗽，以前方出入，繼服5劑后，咳喘未作，痊愈。

　　按：以上兩病例均屬肺炎喘嗽痰熱閉肺型，以清肺化痰為治療總則，麻杏石甘湯為主方加減。若偏于熱甚者可加黃芩、梔子；偏于痰甚者可加法半夏、桑白皮、紫菀、葶藶子、款冬花、百部；痰熱俱甚者可加前胡、瓜蔞皮、魚腥草、黛蛤散、浙貝母、枇杷葉、金蕎麥根。再加丹參、川芎、赤芍、莪術(shù)、虎杖等活血藥以促進(jìn)血液循環(huán)，改善肺通氣。“肺與大腸相表里”,病在肺系，不僅可直接治肺，也可以通過治腸而祛肺中之疾，若大便干結(jié)可用生大黃、芒硝等峻下藥，若大便正常，可選用瓜蔞仁、萊菔子、火麻仁等緩下藥或減量運用峻下藥，以排稀糊便，2~3次/d為宜。

　　2討論筆者以《傷寒論》所載“麻黃杏仁甘草石膏湯”為主方，意在辛涼宣泄，清肺平喘，使閉郁之肺氣得以宣暢，熾盛之肺熱得以清泄，同時配伍活血通腑法以提高療效。治療中配伍活血通腑法有以下作用。（1）解除兼癥。實驗表明肺炎喘嗽患兒多伴有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，而活血藥物有促進(jìn)微循環(huán)的作用，從而解除舌質(zhì)紫暗、淤點或淤斑、口唇紫紺等兼癥。大腸為傳導(dǎo)之官，有傳化糟粕的功能，大腸得肺肅降之氣，則傳導(dǎo)排便得暢。肺炎患兒每兼大便秘結(jié)之癥，伍用通腑法能加強(qiáng)通便作用。（2）利于清熱。無形之熱邪以有形之瘀血為依附，并相互搏結(jié)，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”.所以運用活血化瘀法治療本病能加強(qiáng)清肺熱的作用。肺與大腸相表里，肺熱壅盛，則大腸易燥結(jié)，大腸實熱秘結(jié)，則肺氣不利而喘咳滿悶，通過通腑瀉下法，既除肺中無形熱邪，又除已傳大腸之邪熱，促進(jìn)肺熱從大便而去，邪熱得出，腑氣得暢，熱、咳、痰喘諸癥頓挫，病勢趨于和緩。臨床具體應(yīng)用時，主要視其肺熱熾盛、肺氣壅遏這一病機(jī)的存在而取其通氣瀉熱，并不一定要具備腑實之證。（3）利于肺氣宣肅。肺氣郁閉則氣的運行郁滯不暢，以致血液運行不暢，形成血瘀；血液運行遲滯，則加重肺氣的郁閉，故活血有利于肺氣的宣肅，并且在臨床上運用活血法配伍治療時，不必拘泥于血瘀癥狀的有無。五臟與六腑相表里，五臟生理功能的正常與否同其表里之腑有密切的關(guān)系。故通腑法調(diào)理五臟氣機(jī)的功能又可以通過調(diào)理六腑氣機(jī)間接地實現(xiàn)。肺與大腸相表里，肺氣肅降，行氣于腑，則大腸泄?jié)釟猓�降肺氣。若腑氣不通，氣機(jī)不得下泄，濁氣上攻于肺，致肺失清肅，氣道不利，發(fā)生喘逆之變。治療時采用下法，通過下泄腑氣調(diào)肺氣，復(fù)宣降，以達(dá)氣順喘平之目的。（4）利于祛痰。血與津液皆來源于水谷精氣，化生于后天脾胃，同屬陰精，而痰瘀則是津血所化的病理產(chǎn)物，故活血有助化痰，痰化有利祛瘀。“痰”的產(chǎn)生常常責(zé)之于肺、脾、腎三臟，即肺布散津液、脾運化水濕、腎蒸化水液的失調(diào)。除此之外，津液的吸收與大腸也有關(guān)系，且肥甘厚味所生痰濁亦從大便排出體外，可認(rèn)為大腸是排除痰濁的通道之一。采用上病取下，上下合治以清熱化痰、通腑泄?jié)嶂�法，則熱清痰消，二便通利使肺氣利、腑氣通，氣機(jī)宣暢，清升濁降，可明顯改善咳嗽、咳痰的臨床癥狀。（5）現(xiàn)代藥理研究表明，丹參、虎杖、川芎、赤芍等活血化瘀藥及大黃、瓜蔞子、萊菔子等瀉下通腑藥具有抗感染、改善微循環(huán)、抗自由基、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用。

　　總之，在清肺化痰的基礎(chǔ)上配伍活血通腑法治療小兒肺炎喘嗽可明顯提高療效。

　　參考來源：《試論活血通腑法在小兒肺炎喘嗽中的運用》徐春燕，《中醫(yī)兒科雜志》， 2009, 5（4）：12-13

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