膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療

　　子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EMS），又稱內(nèi)異癥，是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織異位到子宮腔以外的病變，是育齡婦女的一種常見病，但異位到膀胱者少見。為加深對(duì)膀胱EMS的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院1992-2006年收治的8例病例報(bào)告如下。

　　目的：探討膀胱子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EMS）的診治方法。方法：回顧性分析我院1992-2006年收治的8例EMS患者的診治經(jīng)過及隨訪結(jié)果；術(shù)前均行膀胱鏡檢查及取組織病檢明確診斷，常規(guī)盆腔CT檢查明確病變范圍。結(jié)果：膀胱EMS主要表現(xiàn)為與月經(jīng)密切相關(guān)的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛、鏡下或肉眼血尿等；8例膀胱EMS患者中6例既往有手術(shù)史者均為內(nèi)在型，2例無手術(shù)史者為孤立型；孤立型2例行經(jīng)尿道電切術(shù)，內(nèi)在型6例行膀胱部分切除術(shù)，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除，術(shù)后均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復(fù)發(fā)。結(jié)論：下尿路癥狀與月經(jīng)密切相關(guān)時(shí)應(yīng)高度懷疑EMS可能，膀胱鏡及病理學(xué)檢查是其最有價(jià)值的診斷方法；膀胱部分切除是內(nèi)、外在型EMS者治療的首選方法，或根據(jù)情況加行子宮、卵巢手術(shù)，孤立型EMS者行經(jīng)尿道電切療效亦確切。

　　1 資料與方法1.1 臨床資料 本組8例膀胱EMS,年齡32-51歲，平均（36±4.3）歲，病程2個(gè)月-3年，平均（1.5±0.4）年。8例患者中有子宮肌瘤手術(shù)史者4例，子宮全切術(shù)者2例，無手術(shù)史者2例。臨床表現(xiàn)與經(jīng)期密切相關(guān)的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛等6例，均有鏡下或肉眼血尿，無癥狀肉眼血尿2例。

　　1.2 診斷方法 8例均常規(guī)行膀胱鏡、病檢及盆腔CT檢查。其中6例有手術(shù)史者經(jīng)膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)病變位于膀胱后壁者5例、頂部1例，直徑0.5-2.0cm,平均（1.4±0.2）cm,表現(xiàn)為淡藍(lán)色至紫紅色隆起或贅生物，CT顯示突入膀胱腔內(nèi)實(shí)性占位，侵及膀胱全層及膀胱外，2例與子宮關(guān)系密切，屬內(nèi)在型EMS.另有2例無手術(shù)史者膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱后壁局限性隆起，直徑0.8cm、1.2cm,黏膜光滑，黏膜下有褐色出血灶，CT顯示占位突入膀胱腔，局限于膀胱壁內(nèi)，屬孤立型EMS.8例均取組織做病理學(xué)檢查明確診斷。

　　1.3 治療方法 6例內(nèi)在型EMS行膀胱部分切除術(shù)，切除范圍包括病變組織及周圍炎性瘢痕，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除。2例孤立型EMS行經(jīng)尿道電切術(shù)，術(shù)中見黏膜下組織淡藍(lán)色，電切至膀胱深肌層正常組織，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2周。8例患者術(shù)后均經(jīng)病檢明確診斷。

　　2 結(jié) 果8例患者臨床癥狀均消失，尿液檢查均無肉眼或鏡下血尿，術(shù)后均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

　　3 討 論子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EMS）1921年由Judd[1]首先報(bào)道，多發(fā)生于30-40歲的婦女，常見的病變部位包括卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸窩、盆腔腹膜、輸卵管和宮頸等，但發(fā)生在泌尿系者少見，僅占1%-3%.其中病變累及膀胱占83%,輸尿管占15%,腎臟和尿道各占1%[2].發(fā)生于膀胱者90%病變位于膀胱后壁和頂部，個(gè)別位于輸尿管開口的下方[3]或膀胱前壁。膀胱EMS可分為內(nèi)在型（病變累及逼尿肌）及外在型（病變僅累及膀胱的漿膜表面），其中膀胱內(nèi)在型患者約50%有盆腔手術(shù)史[4],但也有無盆腔內(nèi)病變及盆腔手術(shù)史的孤立型EMS的報(bào)道[5].EMS發(fā)生機(jī)理尚未明確，目前有三大學(xué)說：①1889年Iwanoff提出的體腔上皮化生學(xué)說；②移植學(xué)說，包括經(jīng)血逆流學(xué)說、淋巴播散學(xué)說、血行播散學(xué)說、醫(yī)源性播散學(xué)說；③胎生上皮由來學(xué)說（來源于苗勒氏管殘跡）。另外，激素影響、免疫以及局部環(huán)境等因素也起著重要作用，但它們只是改變內(nèi)膜的歸宿和異位容受的附加因素。

　　異位的內(nèi)膜不僅組織學(xué)上有子宮內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)及血管等組織，功能上也受卵巢激素的調(diào)節(jié)而發(fā)生與子宮內(nèi)膜相一致的周期性變化。故發(fā)生于膀胱的EMS內(nèi)在型者多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期密切相關(guān)的尿頻、尿急、尿痛、下腹脹痛等，另外，1/3有較嚴(yán)重的經(jīng)期血尿，經(jīng)期過后癥狀緩解或部分緩解。病變位于輸尿管開口附近者可導(dǎo)致腎盂積水，表現(xiàn)為患側(cè)腰腹疼痛或高血壓，能使25%-43%的腎臟功能喪失[6].外在型者可無明顯尿路刺激癥，僅表現(xiàn)為經(jīng)期相關(guān)的下腹脹痛或壓迫感。膀胱鏡及腹腔鏡是診斷膀胱EMS的有效方法，但確診需依靠組織病理學(xué)檢查。影像學(xué)檢查雖不能確定腫物性質(zhì)，但能了解病變、膀胱與子宮、卵巢的關(guān)系，及病變對(duì)上尿路的影響，可用于輔助診斷、綜合了解病情及決定治療方案。

　　膀胱EMS的治療應(yīng)根據(jù)病變的范圍、年齡、生育要求、泌尿系癥狀的程度以及是否合并其他部位的EMS病變等綜合考慮。藥物治療包括：孕酮受體調(diào)節(jié)劑、GnRHa類、GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤壞死因子α抑制劑、血管發(fā)生抑制劑、金屬蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑和雌激素β受體拮抗劑等。Westney等 [4]認(rèn)為激素治療對(duì)膀胱子宮內(nèi)膜異位癥是有效、可行的，尤其對(duì)于年輕有生育要求的患者術(shù)后可選用激素類藥物抑制其生長。但由于停藥后易復(fù)發(fā)且有惡變可能，故藥物治療僅為姑息性手段或術(shù)后輔助用藥，并且治療期間應(yīng)定期檢查。

　　手術(shù)治療應(yīng)為首選方案，其中膀胱部分切除術(shù)為最合適的治療方法，應(yīng)完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，術(shù)后罕見復(fù)發(fā)者。膀胱內(nèi)有局限病變者可行經(jīng)尿道電切術(shù)，但不易徹底切除病灶，若切除過深容易導(dǎo)致膀胱穿孔，所以不推薦為首選方案。如果患者還存在盆腔其他部位EMS病變，則可根據(jù)患者的年齡、生育要求等綜合考慮，行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術(shù)。

　　我院收治的8例患者中，6例內(nèi)在型EMS行膀胱部分切除術(shù)，切除范圍包括病變組織及周圍炎性瘢痕，其中2例與子宮黏連緊密而無生育要求者加行子宮切除；2例孤立型EMS行經(jīng)尿道電切術(shù)，均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復(fù)發(fā)。總結(jié)我院診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膀胱是泌尿系EMS的最好發(fā)部位，下尿路癥狀與月經(jīng)密切相關(guān)時(shí)應(yīng)高度懷疑EMS可能，膀胱鏡、腹腔鏡及病理學(xué)檢查是其最有價(jià)值的診斷方法。膀胱部分切除是內(nèi)、外在型EMS者治療的首選方法，或根據(jù)情況加行子宮、卵巢手術(shù)，孤立型EMS者行經(jīng)尿道電切療效亦確切。

　　參考來源：《膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療》臧光輝，杜廣輝，郭小林，《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2008年第12卷第3期

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