人工授精技術在子宮內膜異位癥合并不孕癥治療中的應用

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李醫，岳小妹，羅宇

467000 河南平頂山市婦幼保健院

(中國社區醫師·醫學專業2012年第18期(第14卷總黃315期)：166)

關鍵詞：子宮內膜異位癥；不孕癥；宮腔內人工授精

子宮內膜異位癥(EMS)多發生于生育年齡的婦女，30%~50% 合并有不孕癥，而不孕患者中35%~50%可發現內異癥的存在，有時內異癥引起的不育的治療相當困難。輔助生育技術已成為難治性子宮內膜異位癥并發不孕癥的主要治療方法之一。

EMS合并不孕選擇輔助生殖技術要根據患者的個體情況決定，研究表明通過單純藥物治療，無助于提高患者的生育力；腹腔鏡手術治療或者人工授精技術可提高妊娠率，但手術治療未顯示對臨床妊娠率有益。

輔助生育方法及時機的選擇

內異癥合并不孕選擇輔助生育技術要根據患者的個體情況決定，主要包括年齡、不孕年限、EMS的嚴重程度、卵巢功能、配偶情況、經濟條件和既往治療的效果等。一些臨床醫生仍然認為超排卵(COH)、人工授精(AIH)是較為方便、經濟的助孕方法。臺灣學者對氯米芬(CC)/促卵泡激素(FSH)、人絕經期促性腺激素(hMG)/FSH、GnRH-a/hMG/FSH與GnRH-a/CC/FSH等促排卵方案進行了比較，認為加用GnRH-a者更好，建議以GnRH-a/FSH/hMG為基本的促排卵方法，因其對輕、中度內異癥更為適宜。因此，內異癥不孕治療的規范建議，是先行腹腔鏡診斷和治療，以明確和解除解剖等方面的不孕因素。

藥物治療

藥物抑制排卵(口服避孕藥或者GnRH-a)導致受孕時間的消耗，月生育率明顯降低。Hughes等的meta分析發現，排卵抑制藥物治療子宮內膜異位癥患者后的妊娠率低于期待觀察患者。術前藥物治療可減少異位病灶的血管生成，縮小病灶，減少術中出血，但無助于提高手術后患者的生育力；術后藥物治療可使無法切除或隱匿性病灶縮小，甚至消失，減少復發率，但卻使術后1年的最易受孕期錯過，多數學者認為，對術后希望獲得妊娠的子宮內膜異位癥患者，應指導其在術后獲得妊娠或接受輔助生殖技術，不要進行藥物治療，以免錯過受孕的最佳時機。

手術治療

在具體的病例處理中，是否在實施輔助生殖技術前手術處理異位病灶，手術處理后是否立即施行輔助生殖技術，以及具體方法的確定必須遵循個體化原則。根據目前大多數學者的觀點，已經決定實施輔助生殖技術的患者。沒有必要先期手術，除非患者存在＞4cm的內膜異位囊腫。

目前的腹腔鏡下手術已經成為主流手術，保守性腹腔鏡手術，盡量切除病灶，分離粘連恢復解剖。最近有作者報道，對囊腫剝除后創面出血，縫合止血較雙極電凝止血后盆腔粘連的發生率明顯降低，雖然這對輔助生殖技術的結局沒有影響，但對患者術后生活質量可能產生不利影響；有作者已經發現，對手術中較多使用電凝切割和止血，電熱的旁效應可能增加儲備卯泡丟失和卵巢巢供應血管閉合增加，導致此后卵巢刺激結局不良：卵泡生長緩慢、藥物用量增加、刺激時間延長。因此，巧囊剔除時特別要注意保護正常卵巢組織，盡量多采用縫合，少使用電凝，尤其是對有生育要求的患者。術中同時輸卵管通液，了解卵管的通暢情況，同時行官腔鏡檢查，了解宮腔情況；手術完成后反沖洗盆腹腔；手術創面應用防粘連制劑。手術后可嘗試自然懷孕。腹腔鏡僅可部分解除內異癥導致不孕的因素，隨著術后時間的延長，微小病灶的出現，手術的優勢逐漸消失，導致妊娠率的下降。因此，術后的最佳治療期限是1年。有資料顯示術后1年內的IUI周期妊娠率明顯高于超過1年者，提示內異癥合并不孕患者應盡快于術后1年進行初步的助孕治療。

人工授精

適用于輕度或中度內異癥，輕度男性因素，宮頸因素，不明原因不育。目前，絕大多數學者采用的人工授精方法為宮腔內人工授精(IUI)，迄今為止進行的臨床觀察顯示，針對輸卵管通暢且無盆腔粘連的輕癥子宮內膜異位癥患者，以治療周期的臨床妊娠率作為目標指標，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)處理2~3個月后使用促性腺激素聯合IUI最高，可達10%左右，其他依次為單純促性腺激素聯合IUI、枸櫞酸氯米芬促排卵治療聯合IUI、單純IUI、期待觀察。從費效比和治療期問的總妊娠率方面考慮，許多學者主張首選促性腺激素促排卵治療，當卵泡成熟或排出后實施IUI。重組人促卵泡素(FSH)和尿促性素(HMG)促排卵治療聯合IUI的臨床妊娠率基本一致。

Subit等前瞻性研究572名婦女連續行967單次授精周期(HCG后36小時)和274次重復授精周期(HCG后18、36小時)，發現顯示在所有的患者中，重復授精妊娠率高于單次授精者。其抗內膜抗體AEA(+)的患者中，無論有無子宮內膜異位癥，重復授精的妊娠率(11.5%/25%)明顯高于單次授精(3.1%/6.1%)，而AEA(-)者中無論有無內異癥，單次和重復授精的妊娠率的差異無統計學意義，認為對于AEA(+)的患者，應行重復人工授精。

如果用人工授精，不要超過3~4個周期。國內有報道，對于年齡＞35歲，有多年不孕病史，中、重度EMS病灶嚴重而活躍，卵巢手術后功能受損，既往采用過卵巢抑制性藥物，伴有其他生殖障礙的疾病，以及IUI治療3~4個周期未懷孕等情況時，IVF-ET可作為首選的治療方案，應在腹腔鏡術后盡快進行。

總之，由于內異癥是進展性疾病，復發率高。保守性手術的每年復發率13.6%，手術后的累積復發率接近50% (5年)，IUI是初步的助孕治療，有幾項隨機對照研究提示IUI確可改善妊娠率。腹腔鏡術后盡快于1年內進行3周期的IUI治療可幫助一部分患者達成愿望，若失敗應及時轉行其他助孕治療。

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