腹腔鏡手術(shù)治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕86例

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彭靜

(中國國實(shí)用醫(yī)刊2012年9月第39卷第17期：18-20)

【摘要】目的 觀察腹腔鏡診治盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效。方法 選擇86例經(jīng)腹腔鏡診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者，按美國生育學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)進(jìn)行分期，其中I期16例，II期39例，III 期22例，IV期9例；于腹腔鏡下行卵巢異位內(nèi)膜病灶切除和粘連分解、盆腔腹膜異位內(nèi)膜病灶內(nèi)凝固術(shù)及清除腹腔液等手術(shù)治療。術(shù)后隨訪36周，對妊娠者隨訪至妊娠20周。比較不同r.AFS分期患者術(shù)后累計妊娠率。結(jié)果 86例患者術(shù)后36周內(nèi)妊娠共61例，I期12例(75.0%，12/16)，I期28例(71.8%，28/39)，III 期15例(68.2%，15/22)和IV期6例(66.7%，6/9)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，各期患者累計妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24周內(nèi)的妊娠率(70.5%，43/61)高于術(shù)后25~36周(29.5%，18/61)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡可顯著提升子宮內(nèi)膜異位癥的診斷水平，腹腔鏡手術(shù)治療可提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率。在腹腔鏡下清除腹腔液及進(jìn)行腹腔異位內(nèi)膜病灶內(nèi)凝固術(shù)，可較完全地破壞盆腔腹膜異位內(nèi)膜病灶，對各期特別是I、II期子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力的恢復(fù)有重要作用。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；腹腔鏡：電凝術(shù)

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率約15%，是引起女性不孕的重要因素之一，子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率高達(dá)40%。近年來，腹腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方式。本研究選自2006年7月至2009年6月于江夏區(qū)第一人民醫(yī)院因不孕癥行腹腔鏡檢查并進(jìn)行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者86例，取得良好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：86例子宮內(nèi)膜異位癥患者中18例為原發(fā)不孕，68例為繼發(fā)不孕，平均不孕年限(4.3±2.1)年。均符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫表面可見棕褐色斑塊，內(nèi)容物為咖啡色黏稠囊液，囊壁組織送病理學(xué)檢查，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫(卵巢囊腫)。②盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層子宮內(nèi)膜異位：盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層肉眼可見典型病灶，如紫藍(lán)色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。對所有患者進(jìn)行不孕評估：包括性激素六項(xiàng)檢查、B超監(jiān)測排卵、子宮輸卵管碘油造影、丈夫精液常規(guī)檢查等，初步證實(shí)存在盆腔疾病，無其他不可解釋的不孕。結(jié)果異常者均排除在研究之外。按照1985年美國生育學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)，86例患者中，I期16例，II期39例，III 期22例，IV期9例。

1.2 方法：

1.2.1 腹腔鏡檢查方法：進(jìn)入腹腔后先觀察腹腔液的顏色及量，然后從盆腔的一側(cè)開始，逐步檢查卵巢、輸卵管、子宮前面、闊韌帶、膀胱區(qū)等，再檢查對側(cè)。如果卵巢固定，應(yīng)推動卵巢檢查其表面及卵巢窩，卵巢窩是內(nèi)膜異位癥相對常見的部位。將子宮直腸陷凹的液體抽吸干凈，觀察盆腔內(nèi)異癥病灶分布情況。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方法：86例中65例選用氣管插管全身麻醉，21例選用持續(xù)硬膜外麻醉。CO₂氣腹成功后，選擇直徑10 mm套管針穿刺人腹腔，放人窺鏡，探查盆腹腔后，于兩側(cè)下腹(相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平)進(jìn)行穿刺分別放人10 mm及5 mm套管進(jìn)行手術(shù)操作。部分手術(shù)以三個穿刺點(diǎn)完成。若手術(shù)復(fù)雜，需要縫合，可在恥骨聯(lián)合上一橫指處做第4個穿刺點(diǎn)。①粘連分離術(shù)及異位病灶電凝術(shù)；② 卵巢囊腫剔除術(shù)，分離子宮卵巢與子宮骶骨韌帶粘連，游離卵巢，盆腔異位病灶用單極或雙極電凝電灼病灶；③輸卵管通液術(shù)及輸卵管造口術(shù)：銳性分離輸卵管與周圍粘連，傘端閉鎖者行輸卵管造口術(shù)，然后用美藍(lán)液行輸卵管通液術(shù)；④清除腹腔液：吸去腹腔液，以生理鹽水加慶大霉素、地塞米松灌洗盆腔，直至灌洗液清亮為止；⑤所有內(nèi)膜異位癥患者均在鏡下取組織標(biāo)本送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪36周，每4周患者到醫(yī)院就診1次，并行性生活指導(dǎo)。月經(jīng)逾期者測定尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)，并行超聲檢查以證實(shí)是否妊娠及是否正常妊娠。確定妊娠后每8周電話隨訪1次，直至妊娠20周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，比較術(shù)后0~24周和25~36周妊娠率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

子宮內(nèi)膜異位合并不孕癥患者盆腔的主要病變包括：異位內(nèi)膜累及卵巢所引起的卵巢囊腫及卵巢周圍粘連，累及輸卵管引起漿膜面粘連、輸卵管扭曲，累及盆腔腹膜，形成腹膜病灶，出現(xiàn)血皰、出血點(diǎn)或出血斑、散在的小丘疹或形成腺體樣組織。腹腔鏡檢查前無子宮內(nèi)膜異位癥體征的47例(54.7%，47/86)患者均在腹腔鏡下得到診斷，其中46例為I~II期子宮內(nèi)膜異位癥，病變分布于盆腔腹膜病變及內(nèi)生殖器官漿膜面。見表1。不同分期內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)后妊娠率比較：86例內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)后妊娠共61例(70.9%)。各分期子宮內(nèi)膜異位癥患者累計妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；不同分期患者手術(shù)后不同時間妊娠率比較：61例妊娠者中，術(shù)后0~24周妊娠43例(69.9%)，其中I期9例，II期19例，III 期11例，IV期4例；術(shù)后25~36周妊娠18例(20.9%)，其中I期3例，II期9例，III 期4例，IV期2例。術(shù)后0~24周妊娠率明顯高于術(shù)后25~36周，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕癥的原因：輕度EMT引起不孕的機(jī)制可能是腹腔內(nèi)微環(huán)境改變，如患者腹腔液中巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)以及前列腺素等代謝產(chǎn)物增加，細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等濃度增加可能對受精卵細(xì)胞分裂以及拾卵等生殖過程有阻礙作用，從而引起不孕。中、重度子宮內(nèi)膜異位癥可以破壞正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)，如子宮與直腸粘連導(dǎo)致子宮后傾，輸卵管傘端粘連引起拾卵功能下降，輸卵管周圍粘連、瘢痕形成，蠕動減弱，影響運(yùn)送卵子功能。

3.2 腹腔鏡手術(shù)對盆腔子宮內(nèi)膜移位合并不孕癥的治療作用：由于盆腔粘連較重，盆腔解剖結(jié)構(gòu)被破壞，影響輸卵管拾卵及卵子的運(yùn)送而引起不育。解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)必須依賴手術(shù)完成。手術(shù)治療的成功與否取決于是否遵循顯微手術(shù)的原則，輸卵管、卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)及血管網(wǎng)的保存，以及避免術(shù)后再次粘連的發(fā)生。盡管手術(shù)對晚期子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠率的影響缺乏隨機(jī)對照研究，但非對照性研究結(jié)果已經(jīng)證明了手術(shù)對妊娠的益處。本研究中，原發(fā)性不孕者術(shù)前、術(shù)后輸卵管通暢率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，繼發(fā)性不孕者術(shù)后較術(shù)前輸卵管通暢率提高，同時，78例患者術(shù)前、術(shù)后輸卵管通暢率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)在治療內(nèi)膜異位癥合并不孕癥中，有改善輸卵管通暢度，恢復(fù)盆腔解剖的價值。

3.3 盆腔腹膜異位內(nèi)膜病灶內(nèi)凝固術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)電凝腹膜型異位病灶時應(yīng)充分破壞病灶，切勿盲目電凝損傷輸尿管或膀胱。由于大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位囊腫為繼發(fā)，因此，在徹底去除囊壁后應(yīng)努力尋找并破壞囊腫周圍的異位內(nèi)膜種植結(jié)節(jié)，即破壞其原發(fā)病灶。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，其原發(fā)病灶多位于與子宮或闊韌帶粘連的囊壁附近，卵巢固有韌帶也是好發(fā)部位。行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)時應(yīng)注意囊腫可能有多個，手術(shù)要徹底，但同時應(yīng)盡量多保留正常卵巢組織；止血要充分，但應(yīng)避免過度電凝，否則，可能對日后妊娠有不利影響。腹腔鏡術(shù)畢應(yīng)常規(guī)用生理鹽水加慶大霉素反復(fù)沖洗盆腔，可以改善盆腔內(nèi)環(huán)境，降低盆腔液前列腺素及巨細(xì)胞的濃度 ，提高患者妊娠率。

本研究31例III、IV期患者均具有上述3項(xiàng)不孕因素的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上因素；I、II期55例患者均不具有卵巢囊腫、輸卵管、卵巢與周圍組織粘連的因素，I~IV期內(nèi)膜異位癥患者中腹腔液呈淡血性和血性的共82例，占全部患者的95.3%。研究結(jié)果顯示，I、II期內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率分別為75.0%及71.8%。III、IV期內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的妊娠率分別為68.2%及66.7%，較前兩期略低，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，早期診斷子宮內(nèi)膜異位癥，診斷更為全面，診斷治療同時進(jìn)行等優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者經(jīng)治療懷孕后，其流產(chǎn)率情況與正常受孕相比是否有明顯的變化，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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