子宮內膜異位與妊娠的臨床關系探討

胡旭，候杰，李樹武(盤錦市遼河油田婦嬰醫院婦產科，遼寧 盤錦 124010)

(臨床和實驗醫學雜志2012年9月第11卷第17期：1424-1425)

【摘要】目的 探討輕中度子宮內膜異位癥是否成為異位妊娠的發病原因。方法 回顧性分析139例異住妊娠患者的臨床資料、病理結果。結果 139例異位妊娠患者中，有宮腔操作史共66例，占47.48%，有腹部手術史共9例，占6.47%，合并輕中度子宮內膜異位癥13例，占9.35%。結論 子宮內膜異位癥和異位妊娠密切相關，可增加異位妊娠的危險性。

【關鍵詞】 異位妊娠；子宮內膜異位癥；臨床關系

近年來國內外報道異位妊娠患病率有明顯增加的趨勢，危險因素可歸為：機械因素、輸卵管功能異常、輔助生殖技術(assisted reproduction technologies，ART)及激素因素等。隨著各種研究手段的提高，逐漸發現異位妊娠中合并子宮內膜異位癥的患者增多，該癥是否成為異位妊娠的發病原因之一值得探討。現將本院2000年1月至2008年7月收治的139例異位妊娠患者的完整相關資料、臨床診斷、病理診斷進行分析，以期為臨床提供一些參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 139例異位妊娠患者均為本院婦科住院患者，分別經過腹腔鏡或開腹手術，均病理證實為異位妊娠。患者年齡20~41歲，中位年齡28歲。特殊病史：139例異位妊娠患者中有宮腔操作史66例，占47.48%(其中人工流產史36例，藥物流產刮宮史15例，宮內節育器13例，取出節育器2例)，有腹部手術史9例，占6.47%(其中異位妊娠手術史6例，絕育術2例，剖宮產手術史1例)，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)手術史4例。生育情況：本研究患者中已生育8l例，占58.27%；未產58例占41.73%；不孕史＞2年l5例，占10.79%。

1.2 方法回顧性分析 患者臨床資料，根據患者的主要癥狀、體征：如停經史、下腹痛、陰道出血、附件包塊、附件壓痛、盆腔包塊等，行腹部或陰道超聲檢查，其中121例有明確的異位妊娠包塊，占87.05%，無明確異位妊娠包塊18例，占12.9%；發現盆腔積液未見明顯包塊90例，占64.75%。輔助檢查：血促絨毛膜性腺激素(B-HCG)＞35 ng/L或尿妊娠試驗均陽性。按照美國生育協會修訂子宮內膜異位癥分期方法確定分期，經病理證實。

2 結果

本研究139例異位妊娠發生部位：77.7%(108/139)發生在輸卵管壺腹部，10.8%(15/139)發生在峽部，5.0%(7/139)發生在傘部，2.9%(4/139)發生在間質部，3.6%(5/139)發生在特殊部位(包括宮角、卵巢、腹腔、宮頸、子宮瘢痕部位，甚至異位病灶部位)。以上各項存在異常者均屬盆腔異常，在異常部位取活檢送病理檢查，按照美國生育協會修訂子宮內膜異位癥分期方法確定分期，其中合并輕中度盆腹腔子宮內膜異位癥，包括小的卵巢巧克力囊腫、盆腹腔散在子宮內膜異位病灶共13例，占9.35%，其中包括4例IVF-E，均病理證實。

3 討論

近年來由于計劃生育手術和剖宮產等多種因素的影響，異位妊娠的患病率有明顯升高趨勢，國外統計表明，在所有妊娠中異位妊娠的發生率大約為1%~2%，我國為1%左右。在本研究患者中官腔和腹部手術分別占47.89%及6.7%，術后炎癥、感染、盆腔粘連、輸卵管損傷等均可導致輸卵管功能和結構改變，增加了異位妊娠的危險性。

輸卵管子宮內膜異位癥導致異位妊娠的發病因素，原因之一，子宮內膜代替的部分輸卵管內膜同樣可供受精卵的種植，另一方面子宮內膜組織也可侵入輸卵管間質部，形成間質增厚，管腔狹窄或阻塞至輸卵管妊娠。而輕中度的盆腔子宮內膜異位癥是否也逐漸成為異位妊娠的發病原因之一？在本研究中明確診斷的盆腔子宮內膜異位癥有13例，占全部病例的9.55%，其中包括4例IVF-E。

子宮內膜異位癥多發生于生育年齡，臨床多見于不孕癥，不孕率較高。目前的研究也認為不孕婦女中的子宮內膜異位癥發病率約為30%，且有逐漸上升趨勢。嚴重的子宮內膜異位癥導致盆腔結構異常以致不孕這一點毋庸置疑，但是盆腔解剖關系并未受到破壞時，如何影響生育功能，多年來一直是眾多學者關注的問題。由于對子宮內膜異位癥的病因學至今未能最終闡明，加上對早期子宮內膜異位癥的確診仍有困難，使得二者的關系至今不能取得一致意見。輕中度子宮內膜異位癥患者并不存在明顯的盆腔結構異常，甚至有時癥狀并不典型，患者首次妊娠有可能表現為異位妊娠；或者僅表現為不孕，甚至臨床上采用輔助生殖技術，而妊娠結局為異位妊娠，這一點逐漸引起關注。盆腔微環境在自然妊娠過程中發揮重要作用，異位的子宮內膜絕大多數種植于盆腔內，可能通過改變盆腔內的微環境，干擾正常妊娠的發生，導致不孕或異位妊娠，其發病機制大概有以下幾種。

3.1 影響卵細胞及受精卵的運送 Rachel等將人輸卵管上皮培養于輕度子宮內膜異位癥腹腔液中，發現輸卵管上皮的纖毛擺動頻率明顯下降，尤其在培養24 h后與正常對照組比較下降明顯，至少達24%以上。輸卵管纖毛擺動在卵細胞及受精卵的運輸過程中發揮重要作用。纖毛擺動頻率下降可能影響受精和著床，增加異位妊娠的危險。前列腺素F2α(prostagladin F2α，PGF2α)主要來源于巨噬細胞，是花生四烯酸在環氧合酶和脂氧酶作用下的代謝產物，子宮內膜異位癥腹腔液中PGF2α水平明顯高于正常女性。PGF2α與受體結合后可以刺激激活Ca²⁺ /Mg²⁺依賴的核酸內切酶，使DNA斷裂，導致囊胚形成率和質量下降，胚胎發育遲緩。PGF2α還可以通過促進輸卵管平滑肌收縮，增加輸卵管峽部的壓力，阻礙卵子及胚胎的運輸，使其滯留于壺腹部與峽部的交界處，從而影響受精及胚胎在正常位置著床。

3.2 子宮內膜容受性受損 正常子宮內膜在著床時間窗可以在雌孕激素的作用下產生多種因子如：白細胞介素(IL)-11、白血病抑制因子(LIF)及整合素(細胞表面糖蛋白)，它們分別與各自受體結合后通過共同的信號通路發揮作用，使子宮內膜增殖、重構，從而具有胚胎容受性。IL-11、LIF及整合素均被認為是反映子宮內膜容受性的指標。在動物實驗中給小鼠腹腔內注射輕度子宮內膜異位癥患者的腹腔液后，LIFmRNA、整合素mRNA表達明顯減少，子宮內膜異位癥子宮內膜無IL-11及其受體表達，著床時間窗子宮內膜容受性受損導致胚胎在正常位置著床障礙，這可能導致子宮內膜異位癥患者不孕，因此異位妊娠的幾率加大。

綜上所述，子宮內膜異位癥和異位妊娠密切相關，可增加異位妊娠的危險性，值得臨床關注。

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