減肥手術可致骨丟失

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　　減肥手術雖然可以給肥胖者帶來益處，但同時也可導致顯著的骨丟失。加州大學內分泌科的Anne Schafer博士在一場由加州大學主辦的骨質疏松研討會上稱，現有的證據提示，減肥手術后骨礦物質密度下降會導致骨折風險增加。最常用的減肥手術——Roux-en-Y胃旁路術后1年內的骨丟失程度，與部分女性絕經后5年內的水平相當。

　　2011年梅奧醫院一項尚未發表的研究比較了277例減肥手術患者與年齡、性別匹配的當地人群的骨折發生率。患者在1985~2004年期間接受減肥手術，其中94%為胃旁路術。結果顯示，82例患者術后共發生138例次骨折，骨折總發病率為對照人群的2.1倍，髖部、脊椎、腕部或手臂骨折發病率為對照人群的1.9倍。

　　作者指，一般而言，體重指數(BMI)偏高者的骨礦物質密度亦高，而主動或被動的體重減輕均常伴隨骨丟失并增加骨折風險。減肥手術導致骨丟失的原因很多，包括吸收不良引起的營養素缺乏、體重減輕使得骨骼負荷下降，以及脂肪分泌激素水平的改變等。

　　目前有關減肥手術后骨丟失的數據絕大多數是針對Roux-en-Y胃旁路術，顯示該術式可誘發早期和持續的骨代謝增強和骨礦物質密度下降。有關其他術式的數據較少，但有多項研究提示另一種吸收不良性減肥手術——膽胰分流術可能產生與胃旁路術相似的效果，可調性胃束帶術對于骨骼的影響可能較小。

　　一項研究中，15例胃旁路術患者術后9個月內總體髖部骨礦物質密度下降了8%(J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004;89:1061-5)。另一項研究顯示，23例胃旁路術患者術后1年內股骨頸骨密度下降了9%(J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93:3735-40)。還有一項納入42例患者的研究顯示，胃旁路術后1年內椎骨骨密度和總體髖部骨密度分別下降了7%和10%(Obes. Surg.2009;19:41-6)。

　　部分患者術前維生素D水平即已偏低，加之某些減肥手術旨在人為造成吸收不良，患者術后食量下降、食物種類改變，均可能加重維生素D缺乏。患者術后甚至可能繼發甲狀旁腺功能亢進或骨丟失，目前已有術后發生軟骨病的個案報告。

　　博士基于其自身經驗和內分泌學會的指南，建議臨床醫生依據以下步驟處置減肥手術患者：

　　•術前檢查血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平，對于水平偏低者術前給予藥物治療加以糾正。

　　•術后所有患者均應每日服用多維元素，以確保微量元素的量能滿足機體需要。

　　•根據術前維生素D水平，在行吸收不良性減肥手術后囑患者服用維生素D3 800~2,000 IU/d，行限制性減肥手術后也可能需要服用。

　　•在吸收不良性減肥手術的術后隨訪中，前2年內應每6個月行鈣穩態實驗室檢查[指標包括鈣、白蛋白、磷酸鹽、肌酐、25(OH)D和甲狀旁腺激素]，之后每年檢查1次。接受了其他類型減肥手術的患者可能也需要接受該檢查。

　　•如果甲狀旁腺激素水平高而25(OH)D水平低，應補充維生素D。如果甲狀旁腺激素水平高而25(OH)D水平正常，應檢查24 h尿鈣，如果偏低則應補鈣。

　　•鑒于減肥手術之所以誘發骨丟失，可能與肌肉量減少更甚于脂肪量下降，或脂肪分布改變有關，因此應鼓勵患者多攝入蛋白質和加強鍛煉。

　　•內分泌學會建議對吸收不良性減肥手術患者基線時和之后每年行雙能X線骨密度檢查(DXA)。雖然尚無數據顯示這種監測的確能改善預后，但Schafer博士認為應考慮對合適的患者在術前開展DXA檢查，并在術后每1~2年復查1次，結合年齡、既往骨折史等其他危險因素作出臨床判斷，為每例患者制訂出個體化的骨密度隨訪方案。

　　所有減肥手相關研究均采用DXA評估術后骨密度，然而顯著的體重下降可能導致DXA檢查結果出現偏倚。專家們達成的非正式共識是：研究中報告的骨密度下降是真實存在的，但我們在今后的研究中需要改用沒有偏倚的骨密度評估手段。（來源：醫脈通）

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