宮腹腔鏡診治女性不孕癥729例臨床分析

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【摘要】目的：探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)技術(shù)對不孕癥患者宮腔、盆腔病變的診療價值。方法：應(yīng)用宮腹腔鏡對2010年8月1日~2011年10月31日廣東省佛山市中山醫(yī)院不孕不育科729例不孕癥患者的宮腔病變、盆腔病變進(jìn)行準(zhǔn)確性的診斷分析，針對不同的病因采取相應(yīng)的治療措施，以恢復(fù)宮腔，盆腔(子宮、輸卵管、卵巢)正常的解剖形態(tài)及功能。結(jié)果：(1)729例不孕癥患者中，有盆腔病變的占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遺癥居首位，子宮內(nèi)膜異位癥次之，多囊卵巢居第三位。(2)盆腔炎性疾病后遺癥是輸卵管阻塞的首要病因，其次是盆腔結(jié)核。(3)對729例不孕癥患者術(shù)前均進(jìn)行碘普羅胺造影檢查，對術(shù)前盆腔情況、宮腔情況進(jìn)行評估，并擬定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>(4)術(shù)中針對不同的病因進(jìn)行盆腔粘連分解術(shù)，對阻塞輸卵管行Cook導(dǎo)絲插管疏通和輸卵管修復(fù)整形，輸卵管造口術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥破壞術(shù)及切除術(shù)，多囊卵巢打孔術(shù)，子宮內(nèi)膜粘連分解術(shù)，子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)等。結(jié)論：宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治，手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)設(shè)備不斷完善，是融檢查、診斷、治療于一體的個性化的診治方案，成為不孕癥患者首選的診療方案。

【關(guān)鍵詞】宮腹腔鏡；不孕癥；盆腔炎性疾病后遺癥；子宮內(nèi)膜異位癥

不孕癥是影響女性身心健康的世界性問題，是一種特殊的生殖健康缺陷，一旦患病將給夫妻雙方帶來巨大的精神壓力和社會壓力。不孕癥中女性因素占25%~37%，女性的發(fā)病率在3.5%~11.3%之間，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。宮腹聯(lián)合手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)設(shè)備進(jìn)一步完善，為不孕癥患者提供了一種嶄新的治療手段，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院729例不孕癥患者診療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月1日~2011年10月31日廣東省佛山市中山醫(yī)院不孕科，因不孕癥行宮腹聯(lián)合手術(shù)治療的女性患者共729例，年齡21~43歲；不孕年限1~20年。其中原發(fā)性不孕癥321例，占44.03%，發(fā)性不孕癥408例，占55.97%。術(shù)前子宮輸卵管(碘普羅胺)造影檢查情況；原發(fā)性不孕癥輸卵管通暢87條(13.55 ，輸卵管通而不暢168條(26.14%)，輸卵管阻塞222條(34.58%)，輸卵管積水165條(26.17%)；繼發(fā)性不孕癥輸卵管通暢117條(14.34%)，輸卵管通而不暢222條(27.12%)，輸卵管阻塞300條(36.76%)，輸卵管積水177條(21.69%)。術(shù)前均對丈夫的精液檢查，均在正常范圍內(nèi)，且術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查均無異常，均無手術(shù)禁忌證，均于月經(jīng)干凈3 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法 日本Olympus的二氧化碳腹腔鏡，外徑9.0 mm電切，宮腔鏡，外徑4.5 mm的檢查鏡及外徑6.5 mm的操作鏡，均有配套的儀器。膨?qū)m液為5%的葡萄糖液，若行縱隔電切則用滅菌蒸餾水作膨?qū)m液。手術(shù)人員固定，患者取膀胱截石位，全麻下行常規(guī)宮腹腔鏡檢查，全面了解宮腔情況及腹腔鏡情況，兩者結(jié)合根據(jù)女性年齡、不孕年限、不孕病史、具體的不孕原因，同時結(jié)合檢查子宮、輸卵管情況，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨缸顬橹匾�，術(shù)中同時行經(jīng)子宮向輸卵管注入美蘭液，觀察輸卵管的通暢性。

2 結(jié)果

2.1 729例不孕癥婦女宮腹聯(lián)合檢查情況(每例不孕癥可同時存在兩種或多種盆腔疾病，以最主要者計(jì)算)見表1。

本組729例患者中，鏡下有盆腔病變者、宮腔病變者共684例，占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遺癥居首位。子宮內(nèi)膜異位癥次之，多囊卵巢居第3位，其他依次為盆腔結(jié)核、正常盆腔、女性生殖器發(fā)育異常、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉。

原發(fā)不孕的首位病因是子宮內(nèi)膜異位癥， 占32.71%，而繼發(fā)性不孕的首位病因是盆腔炎性疾病后遺癥(34.98%)，原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕中，盆腔炎性后遺癥分別占28.97%和34.98%，子宮內(nèi)膜異位癥患者分別占32.71%和30.45%，多囊卵巢患者分別占32.71% 和28.68%，子宮肌瘤共24例， 占3.29%(大多為單發(fā)，漿膜下較多，其次為壁間子宮肌瘤、黏膜下子宮肌瘤)。宮腔粘連共18例，占2.47%(其中輕度粘連10例，中度粘連6例，重度粘連2例)。子宮內(nèi)膜息肉共15例， 占2.06%(其中單發(fā)8例，2~3個息肉7例)。其中有梅毒感染史15例，均為盆腔粘連廣泛，粘連IV級以上。

2.2 729例不孕婦女宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管通暢情況見表2。

本組729例不孕癥患者中，共有1458條輸卵管，其中13條因曾發(fā)輸卵管妊娠而被切除，術(shù)前729例均行HSG檢查，HSG檢查中，提示輸卵管通暢204條，占13.99%，提示輸卵管柔軟，粗細(xì)均勻，可見造影劑彌散入盆腔涂布均勻。輸卵管通而不暢390例，占26.75%，主要指盆腔炎性疾病后遺癥造成輸卵管僵硬，迂曲，傘端上舉等形態(tài)異常。(1)通暢：子宮及輸卵管顯影良好，30s后造影劑溢出量大，彌散均勻。(2)阻塞輸卵管部分顯影或不顯影，盆腔內(nèi)無造影劑彌散。(3)通暢伴粘連：輸卵管充盈，局部聚積，盆腔彌散不均勻，可伴輸卵管迂曲上舉等形態(tài)異常。輸卵管積水342條，占23.46%，占病變輸卵管37.59%。

2.3 術(shù)中1458條輸卵管通暢774條， 占53.09%，通過吻合及植入通暢共21條，占1,44%，術(shù)中手術(shù)失敗167條，占11.45%，輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞，通過Cook導(dǎo)絲疏通輸卵管通暢共175條，占12.00%。輸卵管造口成功642條，占33.13%。其中因?qū)m外孕切除輸卵管13條，占1.59%。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡對不孕癥病因的診斷價值 女性不孕癥病因復(fù)雜，其中內(nèi)外生殖器病變因素(包括子宮、輸卵管及卵巢的病變)是導(dǎo)致女性不孕的重要因素。本文資料顯示，729例不孕癥女性中，有盆腔疾病者占93.8%，其中盆腔炎性疾病后遺癥與子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕的前2位病因，分別占34.98% 和30.45%。盆腔炎性疾病后遺癥是繼發(fā)性不孕癥的重要病因，子宮內(nèi)膜異位癥是原發(fā)性不孕癥的首要病因，兩種疾病均可造成盆腔粘連。宮腹聯(lián)合診治可以全面準(zhǔn)確的評估盆腔病變、宮腔病變，為下一步治療提供客觀依據(jù)。輸卵管性不孕大多是盆腔炎性疾病的后遺癥，子宮內(nèi)膜異位癥等因素造成的盆腔粘連，使輸卵管發(fā)生梗阻及功能障礙，導(dǎo)致精卵不能結(jié)合發(fā)生不孕。宮腹腔鏡下盡可能恢復(fù)子宮、卵巢、輸卵管正常形態(tài)和解剖位置，有利于傘端拾卵及受精卵的運(yùn)送，為術(shù)后受孕創(chuàng)造條件。影響宮腹腔鏡手術(shù)治療后結(jié)局的主要因素是盆腔粘連及輸卵管病變的程度及類型，與手術(shù)方式的選擇和手術(shù)者技術(shù)也有關(guān)系。

3.2 宮腹聯(lián)合診治對不孕癥治療的價值 本資料729例不孕癥患者，共計(jì)有1458條輸卵管，術(shù)中輸卵管通暢以及通過分解粘連，恢復(fù)盆腔、輸卵管正常解剖形態(tài)及位置后，輸卵管通暢共774條，占53.09%，通過吻合，植入使輸卵管通暢共21條，占1.44%，手術(shù)失敗的輸卵管共計(jì)167條，占11.45%，通過Cook導(dǎo)絲介入治療使輸卵管通暢共175條，占12.00%。對輸卵管積水行傘端修復(fù)造口通暢483條，占33.13%，其中宮外孕已切除13條，占0.89%。對于遠(yuǎn)端阻塞的輸卵管(傘端、壺腹部)手術(shù)治療包括輸卵管粘連分離術(shù)，輸卵管壺腹部造口術(shù)，輸卵管傘端造口術(shù)。輸卵管近段阻塞的手術(shù)治 主要為Cook導(dǎo)絲介入治療及輸卵管吻合術(shù)、輸卵管植入術(shù)。術(shù)中疏通輸卵管失敗共167條，占11.45%。失敗原因：

(1)有梅毒感染史。

(2)有盆腔、輸卵管結(jié)核，盆腔腹膜結(jié)核。

(3)盆腔炎性后遺癥造成盆腔廣泛性粘連，形成盆腔包裹性積液，無法窺視輸卵管，輸卵管管壁僵硬，粗細(xì)不均，黏膜纖毛消失等。

腹腔鏡手術(shù)具有放大作用，術(shù)野清楚，具有更容易看清組織結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地辨認(rèn)病變等優(yōu)點(diǎn)。且顯微手術(shù)處理盆腔器宮等非常輕柔，使組織損傷減少到最小，能更好地修復(fù)和保護(hù)脆嫩的輸卵管微小解剖和生理功能，從而減少盆腔粘連，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)決，粘連少，輸卵管疏通成功率高，具有較高的受孕率，較低的異位妊娠率 。

3.3 本資料729例不孕癥患者中，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率222例，占30.45%。1991年candiani報道，因不孕癥做腹腔鏡的生育年齡婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為31.7%。約30%~50% 的不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中不孕癥的發(fā)生率25%~67%。病變的部位大多在子宮骶韌帶，以左側(cè)居多，其次為闊韌帶，子宮直腸窩及子宮后壁及卵巢病變(即巧克力囊腫)，術(shù)中均行淺表病變電凝清除，較大、較深的病灶行植灶切除術(shù)，卵巢內(nèi)膜異位囊腫行剝除術(shù)。

3.4 本組資料中多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病93例， 占12.78%，均行雙側(cè)卵巢打孔術(shù)，目前應(yīng)用較多、較廣泛。打孔應(yīng)盡量遠(yuǎn)離輸卵管系膜區(qū)域，打孔數(shù)目、所用能量大小、作用時間長短多依據(jù)卵巢體積和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定。總的原則是分布到卵巢基質(zhì)的能量越多，手術(shù)的效果越好。手術(shù)者恰當(dāng)?shù)卣莆针娔�能量，以免發(fā)生并發(fā)癥。

3.5 本組資料中盆腔結(jié)核39例，占5.33%，生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者有生殖器結(jié)核。生殖器結(jié)核潛伏期較長，可達(dá)1~10年，多數(shù)患者在日后發(fā)生生殖器結(jié)核時，其他發(fā)病灶已痊愈。本組病例中大多無結(jié)核病感染史，盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核、盆腔粘連、腹膜及輸卵管漿膜多有散在粟粒結(jié)節(jié)，輸卵管增粗、僵硬，傘問質(zhì)部充滿干酪樣物，結(jié)核感染導(dǎo)致的輸卵管性不孕危害極大，懷孕非常困難。

3.6 本組資料中子宮肌瘤24例，占3.29%，子宮肌瘤性不孕約占女性不孕癥的1%~2.4%，而子宮肌瘤合并不孕的概率可達(dá)27%。本組中以漿膜下肌瘤為多發(fā)，壁間、其他黏膜下最少。手術(shù)方式為肌瘤剝除術(shù)，黏膜下肌瘤配合宮腹聯(lián)合剝除。宮腔粘連18例，占2.47%，鏡下可以了解子宮內(nèi)膜生理、病理性等。宮腔粘連的輕、中、重度使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，暴露雙側(cè)輸卵管開口，對于重度粘連術(shù)后上環(huán)半年，使其恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常的周期性改變。

在不孕癥病因復(fù)雜，治療手段也在不斷趨向個性化的今天，為適合的病例選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨革@得至關(guān)重要。宮腹聯(lián)合診療不孕癥為首選的治療方法，越來越得到廣泛的認(rèn)可。伴隨宮腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和手術(shù)技術(shù)的不斷提高及設(shè)備的完善，不孕癥的診治將進(jìn)人一個嶄新的時代。

(趙桂新，宮腹腔鏡診治女性不孕癥729例臨床分析[J]《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》第9卷第28期(總第238期)2012~10月：92-94)

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