中西醫結合治療手術后并發下肢深靜脈血栓

　　深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是手術后常見的并發癥之一。我院從1991～2002年共收治20例手術后誘發DVT的患者，現把其病理機制及診治預防措施探討如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組患者20例，男14例，女6例，年齡最小22歲，最大75歲，平均44歲，其中左下肢發病11例，右下肢發病6例，雙下肢同時發病3例;發現于髂股靜脈處2例，DVT并發肺栓塞1例。本組病例除1例發病至就診超過1周，其余發病均在術后1～3天，其中左下肢腫瘤1例;骨盆骨折內固定術后3例，左股骨頸骨折內固定術后3例，分娩時合并子宮破裂2例，胃癌根治術后2例，肝癌行不規則半肝切除術1例，膽總管探查加膽囊切除2例，脾切除1例，左腹股溝斜疝1例，右腹股溝斜疝1例，嵌頓疝2例，剖宮產1例。

　　1.2 臨床表現 本組病例均為術后1～3天內出現下肢腫脹、疼痛、經無力，尤以小腿脹痛為主。重者出現患肢青紫、腫脹，局部壓痛，下肢發涼，足背伸跖屈活動時疼痛加重等表現。甚者不能下床活動，或夜間劇烈疼痛，止痛處理，效果不佳。

　　1.3 診斷 本組病例除以上臨床表現外，均經多普勒血管彩超或下肢靜脈造影等確診，特殊1例，經MRA確診。

　　1.4 治療方法 本組病例中除1例DVT發病至就診時間超過1周，并導致血栓脫落、肺栓塞，經抗凝、溶栓、祛聚治療無效死亡外，余病例均在1～3天內就診治療，其中2例患者手術后1天突發髂股靜脈血栓，行急診取栓術;術后經抗凝、祛聚、溶栓治療半個月治愈。其余17例患者均行非手術療法治愈。具體方法:一般處理，立即臥床休息，抬高患肢，局部硫酸鎂濕敷，切忌按摩，適當給予止痛處理。下床活動時，應穿彈力襪或彈力繃帶。特殊治療:（1）抗凝治療:藥物如肝素、香豆素、衍生物、肝素靜脈滴注或間歇注射，成人2.5萬u/d，或低分子肝素5000u隔日1次，維持凝血時間不超過正常值的2倍為準。如用華法林首次10～15mg靜滴，次日改為5mg，維持量為2.5mg，使凝血酶原時間值保持在25%為標準，一般維持2個月，直到患者恢復正常生活。（2）溶栓治療:病程不超過72h，常用藥物尿激酶或鏈激酶，尿激酶劑量為8萬u溶入5%的葡萄糖液500ml靜滴，每日2次，7～10天為1個療程，鏈激酶首次劑量為30～50萬u，溶入生理鹽水250ml，30min滴完，以后每小時10萬u維持，直至癥狀解善。目前，筆者常用東菱迪夫首次10u靜滴，以后每天5u靜滴，此治療效果好但費用較高，在上述治療中應注意監測纖維蛋白原含量，凝血酶原T及優球蛋白溶解T，并防止出血、發熱及變態反應等并發癥發生。（3）祛聚治療:藥物有低分子右旋糖酐、丹參、阿司匹林、潘生丁等，低分子右旋糖酐可消除紅細胞凝集，防止血小板凝聚，預防血栓蔓延，常用劑量每日靜滴500ml或丹參注射液每日250ml靜滴，10～14天為1個療程。（4）中藥治療:給予中藥桃紅四物湯加味（當歸、白芍各15g，川芎、桃仁、乳香、沒藥各9g，熟地20g，紅花6g），上藥均為單味濃顆粒（深圳三九醫藥公司產）1劑，水沖服。（5）手術治療:取栓數僅限于較大靜脈的血栓治療，病程限制在48h以內，如髂股靜脈血栓采用Fogarty氣囊導管取栓術，術后輔以抗凝祛聚治療2個月，以防止復發。

　　1.5 結果 本組除1例DVT并發肺栓塞死亡外，其余19例均治愈，經3個月～2年隨訪，再未復發。

　　2 討論

　　手術致DVT臨床并非少見，由于種種原因及診斷不及時，未予高度重視，據權威報道，我國發病率為2.6/10萬，如經已呈逐年遞增趨勢，一經出現DVT，其治療復雜，費用昂貴，且有致殘病死的可能應予高度重視。遠期并發癥對患者勞動能力和生活質量有很大的影響，因此了解本病，積極預防治療，對挽救生命，改善生活質量的意義重大。

　　下肢DVT的病因很多，病理機制復雜，經典的Vir-char的理論認為，血管壁的損傷，血流異常和血液成分的改變是引起DVT3個主要因素:（1）由于手術創傷、刺激、腹內臟器及組織血管受牽拉、擠壓，長時間的壓迫，致血管壁損傷，內皮細胞脫落，出血等使血管內凝血因子增加、集聚、血流異常，時間較久則使血栓形成;（2）術后疼痛臥床休息，并非絕對制動，在囑患者臥床休息時，許多患者都認為是絕對制動，即臥床一動不動，可避免出血疼痛，長時間的保持一種姿勢，使局部組織受壓，微循環改變，使下肢血流緩慢，誘發了靜脈淤血和血栓的形成;（3）術后濫用止血劑或延長使用止血劑的時間，使體內的血液成分改變，凝血因子及促凝因子增加，使血液呈現高凝狀態，從而誘發DVT。另外還有年齡偏大、肥胖，血管疾患都是其誘因，通過對本病的病因及病理機制的了解，筆者認為充分的術前準備，控制相關疾病，針對病因處理，術中盡量減少對臟器組織及血管的損傷，縮短手術時間;術后囑患者動靜結合，即術后3～6h麻醉消失后，主動或被動行下肢屈伸或足背伸跖屈活動，疼痛時輔以止痛劑治療。術后1～2天監測PT、APTT及凝血酶原時間等指標，合理使用止血劑，盡早停用止血劑。術后1～3天適當予以丹參或低分子右旋糖酐靜滴，可對抗高凝狀態，降低血液黏度，對預防血栓形成及早期治療起到積極作用。

　　現代中藥藥理研究表明 ［5］ ，當歸有抗血小板聚集及抗血栓作用，可降低血漿蛋白原濃度，增加細胞表面電荷，促進紅細胞解聚，降低血液黏度，改善微循環和擴張血管，具有鎮痛、抗炎、抗缺氧、抗氧化和清除自由基的作用;川芎有抗血小板聚集、擴張外周血管、改善微循環的作用;白芍及其提取物能抑制血小板聚集和血栓形成，并有鎮靜、鎮痛、抗炎、抗缺氧、抗菌的作用;熟地黃有抗血小板聚集、抑制血栓形成、抗炎、鎮靜、增強免疫功能等作用;桃仁對血管壁有顯著的擴張作用，能抗凝及抑制血栓形成，并有較好的抗炎和止痛作用;紅花具有抗血栓形成作用，并能改善微循環，擴張血管，具有耐缺氧、鎮痛、消炎的作用;乳香具有改善血液流變學，擴張血管，鎮痛、消炎和抑菌等作用;沒藥具有促進微循環血流，擴張微動脈管徑，改善微循環功能，降低各種切速下血黏度、抑制血小板聚集，以及鎮痛、抗炎、抑菌的作用。丹參注射液亦具有活血化瘀、促進組織新陳代謝等作用。

　　臨床觀察表明，手術后致下肢深靜脈血栓采用中西藥結合方法治療，可明顯提高治愈率并縮短療程。（參考文獻：中西醫結合治療手術后并發下肢深靜脈血栓，洪強，中華現代中西醫雜志2005年第3卷第7期）

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