中西醫(yī)結(jié)合治療手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓

　　深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。我院從1991～2002年共收治20例手術(shù)后誘發(fā)DVT的患者，現(xiàn)把其病理機(jī)制及診治預(yù)防措施探討如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組患者20例，男14例，女6例，年齡最小22歲，最大75歲，平均44歲，其中左下肢發(fā)病11例，右下肢發(fā)病6例，雙下肢同時(shí)發(fā)病3例;發(fā)現(xiàn)于髂股靜脈處2例，DVT并發(fā)肺栓塞1例。本組病例除1例發(fā)病至就診超過(guò)1周，其余發(fā)病均在術(shù)后1～3天，其中左下肢腫瘤1例;骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后3例，左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后3例，分娩時(shí)合并子宮破裂2例，胃癌根治術(shù)后2例，肝癌行不規(guī)則半肝切除術(shù)1例，膽總管探查加膽囊切除2例，脾切除1例，左腹股溝斜疝1例，右腹股溝斜疝1例，嵌頓疝2例，剖宮產(chǎn)1例。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均為術(shù)后1～3天內(nèi)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、經(jīng)無(wú)力，尤以小腿脹痛為主。重者出現(xiàn)患肢青紫、腫脹，局部壓痛，下肢發(fā)涼，足背伸跖屈活動(dòng)時(shí)疼痛加重等表現(xiàn)。甚者不能下床活動(dòng)，或夜間劇烈疼痛，止痛處理，效果不佳。

　　1.3 診斷 本組病例除以上臨床表現(xiàn)外，均經(jīng)多普勒血管彩超或下肢靜脈造影等確診，特殊1例，經(jīng)MRA確診。

　　1.4 治療方法 本組病例中除1例DVT發(fā)病至就診時(shí)間超過(guò)1周，并導(dǎo)致血栓脫落、肺栓塞，經(jīng)抗凝、溶栓、祛聚治療無(wú)效死亡外，余病例均在1～3天內(nèi)就診治療，其中2例患者手術(shù)后1天突發(fā)髂股靜脈血栓，行急診取栓術(shù);術(shù)后經(jīng)抗凝、祛聚、溶栓治療半個(gè)月治愈。其余17例患者均行非手術(shù)療法治愈。具體方法:一般處理，立即臥床休息，抬高患肢，局部硫酸鎂濕敷，切忌按摩，適當(dāng)給予止痛處理。下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿彈力襪或彈力繃帶。特殊治療:（1）抗凝治療:藥物如肝素、香豆素、衍生物、肝素靜脈滴注或間歇注射，成人2.5萬(wàn)u/d，或低分子肝素5000u隔日1次，維持凝血時(shí)間不超過(guò)正常值的2倍為準(zhǔn)。如用華法林首次10～15mg靜滴，次日改為5mg，維持量為2.5mg，使凝血酶原時(shí)間值保持在25%為標(biāo)準(zhǔn)，一般維持2個(gè)月，直到患者恢復(fù)正常生活。（2）溶栓治療:病程不超過(guò)72h，常用藥物尿激酶或鏈激酶，尿激酶劑量為8萬(wàn)u溶入5%的葡萄糖液500ml靜滴，每日2次，7～10天為1個(gè)療程，鏈激酶首次劑量為30～50萬(wàn)u，溶入生理鹽水250ml，30min滴完，以后每小時(shí)10萬(wàn)u維持，直至癥狀解善。目前，筆者常用東菱迪夫首次10u靜滴，以后每天5u靜滴，此治療效果好但費(fèi)用較高，在上述治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原含量，凝血酶原T及優(yōu)球蛋白溶解T，并防止出血、發(fā)熱及變態(tài)反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。（3）祛聚治療:藥物有低分子右旋糖酐、丹參、阿司匹林、潘生丁等，低分子右旋糖酐可消除紅細(xì)胞凝集，防止血小板凝聚，預(yù)防血栓蔓延，常用劑量每日靜滴500ml或丹參注射液每日250ml靜滴，10～14天為1個(gè)療程。（4）中藥治療:給予中藥桃紅四物湯加味（當(dāng)歸、白芍各15g，川芎、桃仁、乳香、沒(méi)藥各9g，熟地20g，紅花6g），上藥均為單味濃顆粒（深圳三九醫(yī)藥公司產(chǎn)）1劑，水沖服。（5）手術(shù)治療:取栓數(shù)僅限于較大靜脈的血栓治療，病程限制在48h以內(nèi)，如髂股靜脈血栓采用Fogarty氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔以抗凝祛聚治療2個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。

　　1.5 結(jié)果 本組除1例DVT并發(fā)肺栓塞死亡外，其余19例均治愈，經(jīng)3個(gè)月～2年隨訪，再未復(fù)發(fā)。

　　2 討論

　　手術(shù)致DVT臨床并非少見(jiàn)，由于種種原因及診斷不及時(shí)，未予高度重視，據(jù)權(quán)威報(bào)道，我國(guó)發(fā)病率為2.6/10萬(wàn)，如經(jīng)已呈逐年遞增趨勢(shì)，一經(jīng)出現(xiàn)DVT，其治療復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，且有致殘病死的可能應(yīng)予高度重視。遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量有很大的影響，因此了解本病，積極預(yù)防治療，對(duì)挽救生命，改善生活質(zhì)量的意義重大。

　　下肢DVT的病因很多，病理機(jī)制復(fù)雜，經(jīng)典的Vir-char的理論認(rèn)為，血管壁的損傷，血流異常和血液成分的改變是引起DVT3個(gè)主要因素:（1）由于手術(shù)創(chuàng)傷、刺激、腹內(nèi)臟器及組織血管受牽拉、擠壓，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，致血管壁損傷，內(nèi)皮細(xì)胞脫落，出血等使血管內(nèi)凝血因子增加、集聚、血流異常，時(shí)間較久則使血栓形成;（2）術(shù)后疼痛臥床休息，并非絕對(duì)制動(dòng)，在囑患者臥床休息時(shí)，許多患者都認(rèn)為是絕對(duì)制動(dòng)，即臥床一動(dòng)不動(dòng)，可避免出血疼痛，長(zhǎng)時(shí)間的保持一種姿勢(shì)，使局部組織受壓，微循環(huán)改變，使下肢血流緩慢，誘發(fā)了靜脈淤血和血栓的形成;（3）術(shù)后濫用止血?jiǎng)┗蜓娱L(zhǎng)使用止血?jiǎng)┑臅r(shí)間，使體內(nèi)的血液成分改變，凝血因子及促凝因子增加，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。另外還有年齡偏大、肥胖，血管疾患都是其誘因，通過(guò)對(duì)本病的病因及病理機(jī)制的了解，筆者認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，控制相關(guān)疾病，針對(duì)病因處理，術(shù)中盡量減少對(duì)臟器組織及血管的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)后囑患者動(dòng)靜結(jié)合，即術(shù)后3～6h麻醉消失后，主動(dòng)或被動(dòng)行下肢屈伸或足背伸跖屈活動(dòng)，疼痛時(shí)輔以止痛劑治療。術(shù)后1～2天監(jiān)測(cè)PT、APTT及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，合理使用止血?jiǎng)�，盡早停用止血?jiǎng)�。術(shù)后1～3天適當(dāng)予以丹參或低分子右旋糖酐靜滴，可對(duì)抗高凝狀態(tài)，降低血液黏度，對(duì)預(yù)防血栓形成及早期治療起到積極作用。

　　現(xiàn)代中藥藥理研究表明 ［5］ ，當(dāng)歸有抗血小板聚集及抗血栓作用，可降低血漿蛋白原濃度，增加細(xì)胞表面電荷，促進(jìn)紅細(xì)胞解聚，降低血液黏度，改善微循環(huán)和擴(kuò)張血管，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗缺氧、抗氧化和清除自由基的作用;川芎有抗血小板聚集、擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)的作用;白芍及其提取物能抑制血小板聚集和血栓形成，并有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗缺氧、抗菌的作用;熟地黃有抗血小板聚集、抑制血栓形成、抗炎、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)免疫功能等作用;桃仁對(duì)血管壁有顯著的擴(kuò)張作用，能抗凝及抑制血栓形成，并有較好的抗炎和止痛作用;紅花具有抗血栓形成作用，并能改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，具有耐缺氧、鎮(zhèn)痛、消炎的作用;乳香具有改善血液流變學(xué)，擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)痛、消炎和抑菌等作用;沒(méi)藥具有促進(jìn)微循環(huán)血流，擴(kuò)張微動(dòng)脈管徑，改善微循環(huán)功能，降低各種切速下血黏度、抑制血小板聚集，以及鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌的作用。丹參注射液亦具有活血化瘀、促進(jìn)組織新陳代謝等作用。

　　臨床觀察表明，手術(shù)后致下肢深靜脈血栓采用中西藥結(jié)合方法治療，可明顯提高治愈率并縮短療程。（參考文獻(xiàn)：中西醫(yī)結(jié)合治療手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，洪強(qiáng)，中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志2005年第3卷第7期）

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