硫酸鎂局部濕敷治療腎病綜合征患者下肢靜脈血栓的療效觀察及護(hù)理體會(huì)

　　腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）患者時(shí)存高凝狀態(tài)，血栓形成是腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，應(yīng)對(duì)本病采取積極預(yù)防，一旦發(fā)生血栓、栓塞及時(shí)處理與正確護(hù)理是預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科收治44例腎病綜合征合并下肢靜脈血栓患者治療以及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有患者均符合腎病綜合征的臨床表現(xiàn)［1］。全部經(jīng)彩色多普勒或靜脈血管造影確診有下肢靜脈血栓均是發(fā)現(xiàn)患肢腫脹24 h以內(nèi)就診。對(duì)照組：21例均為住院患者，男12例，女9例，年齡16～53歲，平均30.5歲。血栓多發(fā)于下肢髂靜脈、股靜脈。17例發(fā)生于左下肢，4例發(fā)生于右下肢。試驗(yàn)組：23例均為住院患者，男13例，女10例，年齡16～55歲，平均32歲，16例發(fā)生于左下肢，7例發(fā)生于右下肢。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 一般治療 臥床休息，飲食上應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素的清淡飲食，適當(dāng)飲水及富含纖維素的飲食，忌高脂、高鹽飲食，以免增加血液黏度，加重病情。抬高患側(cè)肢體，同時(shí)繼續(xù)服用強(qiáng)的松1 mg/（kg·d），尿量少于800 ml/d且全身水腫嚴(yán)重者，于輸液后臨時(shí)給予小量速尿利尿治療以及降脂等處理。

　　1.2.2 溶栓治療 對(duì)照組：入院確診后，首次給予尿激酶100 u加入5% GS 200 ml經(jīng)患者肢足背淺靜脈緩慢滴注，在栓塞部位上方腿部加壓，此后每日以同樣方式給予尿激酶20 萬(wàn)u加入5% GS 200 ml靜脈緩慢滴注，同時(shí)用低分子肝素40 μg ih q 12 h。試驗(yàn)組：在上述溶栓治療的同時(shí)給予50%硫酸鎂溶液浸泡多層無(wú)菌紗布后，擰去多余的液體，q 2 h局部冷濕敷，每天6次，夜間停用。

　　1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床治愈（計(jì)1.0分）：無(wú)沉重感，無(wú)壓痛；下肢水腫明顯或完全消退；復(fù)查顯示：靜脈最大排出量比治療前改善2/3的血流量，可顯示靜脈管腔。（2）臨床顯效（計(jì)0.5分）：站立15～20 min后疼痛，但其腫脹比治療前明顯好轉(zhuǎn)；下肢水腫明顯減輕，患側(cè)下肢平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比大腿不大于3 cm，小腿不大于2 cm左右；復(fù)查顯示：靜脈最大排出量比治療前改善1/3的血流量，可見(jiàn)靜脈管壁不規(guī)則，甚至有充盈缺損。（3）好轉(zhuǎn)（計(jì)0.25分）：站立10 min以內(nèi)仍有疼痛、腫脹，但比治療前輕；下肢水腫減輕，患側(cè)下肢平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比較治療前好轉(zhuǎn)；復(fù)查顯示：靜脈最大排出量比治療前改善，達(dá)到1/4的血流量，可見(jiàn)靜脈管腔不全梗阻，可以見(jiàn)到血栓。（4）無(wú)效（計(jì)0分）：癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至患肢腫脹加重。治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率以及無(wú)效率分別等于治愈、顯效、好轉(zhuǎn)以及無(wú)效的人數(shù)除以該組的總?cè)藬?shù)再乘以100%�？傆行�率=治愈率×1.0+顯效率×0.5+好轉(zhuǎn)率×0.25+無(wú)效率×0。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率相比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。表1 兩組療效比較注：試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率相比，*P＜0.05

　　3 觀察及護(hù)理

　　3.1 心理護(hù)理 下肢深靜脈血栓引起下肢腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙給患者帶來(lái)極大痛苦，影響患者生活及工作。再加上病程長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)，并在患肢扎止血帶輸液，給患者帶來(lái)恐懼不安。因此，首先我們通過(guò)連續(xù)的護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員與患者接觸和交談時(shí)解除其心理障礙，了解患者的心理狀態(tài)護(hù)理人員要同情、關(guān)心患者，指導(dǎo)患者讀書、聽(tīng)音樂(lè)，分散注意力，減輕疼痛感。在治療過(guò)程中，還要耐心講解本病的發(fā)展過(guò)程、治療過(guò)程和護(hù)理要點(diǎn)，解除患者疑慮，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

　　下肢深靜脈血栓形成患者需臥床休息2周，急性期為了預(yù)防栓子脫落，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制下床活動(dòng)，并將患肢抬高30°，有利于促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕靜脈內(nèi)壓力，緩解疼痛。

　　3.2 患肢皮膚溫度及顏色觀察 注意觀察患肢皮溫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色及腫脹消退情況。隨時(shí)觸摸患肢皮溫與健肢是否一致，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，借以判斷患肢血液循環(huán)情況及有無(wú)動(dòng)脈血栓發(fā)生。每日用軟尺測(cè)量患肢周徑，在患肢小腿中段定位測(cè)量，并做好記錄。

　　3.3 觀察患肢疼痛的變化 詳細(xì)記錄疼痛的部位、程度、是否游走及方向，在應(yīng)用溶栓治療后，應(yīng)觀察患肢相關(guān)動(dòng)脈的搏動(dòng)及血壓情況，并觀察毛細(xì)血管的充盈度，以觀察溶栓效果，測(cè)量血壓時(shí)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)或連續(xù)進(jìn)行，以防長(zhǎng)時(shí)間壓迫而加重缺氧�；謴�(fù)期可將患肢置于與心臟平面的位置上、下10°左右，來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈血液流入患肢。

　　3.4 輸液患肢處理 由于患肢腫脹，靜脈穿刺難度高，要求護(hù)士要掌握熟練的穿刺技術(shù)，避免損壞血管。為避免反復(fù)穿刺，可采用靜脈留置針注射，應(yīng)注意留置針的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防感染發(fā)生。扎止血帶松緊要適度，若患者感患肢麻木應(yīng)松解。

　　3.5 溶栓用藥護(hù)理 靜脈滴注尿激酶時(shí)注意以下幾點(diǎn)：（1）要從患肢靜脈遠(yuǎn)端穿刺；（2）速度快，盡量在1 h內(nèi)滴完；（3）止血帶應(yīng)扎在距穿刺處10 cm部位，松緊以不影響靜脈滴注為宜，液體輸完后再將止血帶取下，目的是阻斷患肢靜脈血流，讓藥物通過(guò)交通支進(jìn)入深靜脈內(nèi)，從而提高藥物的療效。用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎及凝血功能，用藥后觀察有無(wú)出血傾向。

　　3.6 恢復(fù)期護(hù)理 患肢腫脹明顯減輕，疼痛消失后讓患者適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮；加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成，先站立然后慢慢行走，在床上時(shí)逐漸增加活動(dòng)量，讓患者做患肢伸屈、抬腿活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。

　　4 討論

　　在NS時(shí)，由于促凝集和促凝血因子增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機(jī)制的損害，產(chǎn)生高凝狀態(tài)［2］。嚴(yán)重低蛋白血癥使血液濃縮，高脂血癥使血液黏性增高，加之大劑量糖皮質(zhì)激素、利尿劑的使用，NS患者極易形成靜脈血栓、栓塞。由于缺乏特異性先兆癥狀，很容易造成漏診、誤診。因此，護(hù)士在為患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)應(yīng)提高警惕，密切觀察病情變化，如在采血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液黏稠、易凝或靜脈注射時(shí)發(fā)現(xiàn)回流差等現(xiàn)象，均提示患者是高凝狀態(tài)，若患者出現(xiàn)口渴、煩躁，并自訴肢體突發(fā)疼痛，均提示有血栓形成的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行必要的檢查。

　　目前，對(duì)新鮮血栓以尿激酶溶栓治療效果最好。本研究輔以50%硫酸鎂外用可明顯增加其療效。由于硫酸鎂是外用型消炎止痛藥，Mg2+、SO2-4均為較強(qiáng)的極性物質(zhì)，具有良好的穿透性，可以經(jīng)皮膚滲入皮下組織血管，Mg2+通過(guò)阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流等機(jī)制而使血管擴(kuò)張，使局部血流加速，增加溶栓效果以及促進(jìn)細(xì)胞外液回流，且Mg2+可以降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，起到止痛作用。下肢靜脈血栓形成后，患肢常有明顯腫脹和疼痛，外用50%硫酸鎂局部冷濕敷患處，有消炎去腫促進(jìn)靜脈栓塞恢復(fù)功效［3］。

　　本研究以50%硫酸鎂溶液局部冷濕敷聯(lián)合尿激酶溶栓治療腎病綜合征患者下肝靜脈血栓效果較單用尿激酶溶栓治療效果好。（參考文獻(xiàn)：硫酸鎂局部濕敷治療腎病綜合征患者下肢靜脈血栓的療效觀察及護(hù)理體會(huì)，朱玉霞，中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志2008年第5卷第22期）

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