乳酸脫氫酶檢測在減低劑量血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜中的意義

　　血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic Thrombcytopenic Purpura,TTP）應(yīng)用血漿置換（Plasma Exchange,PE）治療后，TTP病死率從80%~90%已降至25%左右。我院自1997年以來采用減低劑量連續(xù)PE（continuous low dose Plasma Exchange,cld-PE）,取得較好療效［1］。為加強(qiáng)治療的針對性，我們在cld-PE治療TTP過程檢測乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase,LDH）以了解LDH與TTP療效之間的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 我院1997年11月—2004年10月診斷TTP患者13例，男5例，女8例，年齡13~71歲，中位年齡43.6歲，起病時間3~11d，中位時間4.1d。其中原發(fā)性TTP 8例，繼發(fā)性TTP 5例，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，惡性淋巴瘤1例，感染2例。全部患者均進(jìn)行血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、外周血涂片、骨髓象、APTT、PT、TT、FIB測定、尿常規(guī)、肝腎功能和溶血試驗(yàn)，LDH檢查。白細(xì)胞（7.7~20.4）×109/L,血紅蛋白39~68g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.07~0.21,血小板（7~50）×109/L，均有紅細(xì)胞碎片（3%~10%），6例出現(xiàn)有核紅細(xì)胞（2~9/100白細(xì)胞），骨髓象呈增生性貧血，巨核細(xì)胞增生伴有成熟障礙，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿或管型，2例出現(xiàn)血肌酐升高。血清間接膽紅素19.1~73.1μmol/L,LDH 815~2 947U/L，血漿D二聚體測定均>4.0μg/ml,酸溶血試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，凝血檢查正常。

　　1．2 診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) 參照血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。

　　1．3 方法 病例確診后即行PE治療，應(yīng)用美國COBE Spectra 血細(xì)胞分離機(jī)，采用ACD-A抗凝劑，用新鮮冰凍血漿為置換液，第一階段血漿PE量第一天為15ml/kg,第二天20ml/kg，第三天25ml/kg，第三天后復(fù)查血常規(guī)、LDH，如病情明顯好轉(zhuǎn)（神經(jīng)系統(tǒng)異�；�本恢復(fù)，血小板>80×109/L或升高超過50×109/L，LDH<400U/L或下降>50%），則行第二階段PE：每日1次，劑量20ml/kg。待血小板、LDH恢復(fù)正常，達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)后行鞏固PE：20ml/kg，3d 1次，共2次。如第一階段治療后即達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)，則直接給予鞏固PE。如PE治療3d后病情無明顯好轉(zhuǎn)，則行強(qiáng)化PE：PE量改為40ml/(kg·d)，連續(xù)進(jìn)行，直到上述化驗(yàn)指標(biāo)完全恢復(fù)正常，達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)后，行鞏固PE。在PE治療過程中，同時每天給予潑尼松1~2mg/kg口服或甲潑尼龍40~80mg/d靜滴，PE結(jié)束后逐漸減量，維持6~8周，長春新堿2mg緩慢靜滴每周1次，共4次，丹參注射液40ml加入右旋糖酐40 500ml中1次/d靜滴，PE結(jié)束后維持使用14d。山莨菪堿30ml靜滴1次/d，PE結(jié)束后改為30mg/d分次口服維持治療，并注意維持水、電解質(zhì)平衡。感染者先給予頭孢菌素類藥物經(jīng)驗(yàn)治療，并予丙種球蛋白0.4g/（kg·d），連用5d。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者TTP緩解后繼續(xù)給予潑尼松維持治療并予環(huán)磷酰胺免疫抑制治療。患者血小板≥50×109/L后加用腸溶阿司匹林300mg/d分次口服、PE結(jié)束后改為75mg/d口服，長期維持治療。

　　2 結(jié)果

　　13例患者中，4例經(jīng)第一階段PE后，病情明顯好轉(zhuǎn)（神經(jīng)系統(tǒng)異常基本恢復(fù)，血小板>80×109/L或升高超過50×109/L，LDH<400U/L或下降>50%）,進(jìn)一步PE并達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。5例經(jīng)第一階段PE后達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)者直接行鞏固PE。4例患者經(jīng)第一階段PE后，病情未見明顯進(jìn)步，改強(qiáng)化PE，其中2例并發(fā)感染者分別經(jīng)強(qiáng)化PE后緩解。1例繼發(fā)于惡性淋巴瘤及1例原發(fā)性TTP患者分別在強(qiáng)化PE 1、3次后死于臟器功能衰竭。治療結(jié)束后6個月時總緩解率（治愈率）61.5%（8/13），經(jīng)文獻(xiàn)對照與傳統(tǒng)PE方法相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。9例經(jīng)cld-PE達(dá)緩解者發(fā)病時LDH為815~1 120U/L，而4例cld-PE后療效不佳者改行傳統(tǒng)PE者，發(fā)病時LDH高達(dá)1 947～2 947U/L。

　　3 討論

　　我們自1997年起應(yīng)用cld-PE治療TTP取得了較好的遠(yuǎn)期療效，同時可以減少血漿用量，節(jié)約血源并降低住院費(fèi)用，有較好的社會及經(jīng)濟(jì)效益。但在治療過程中，仍有4例患者療效不佳，而其中2例改用傳統(tǒng)PE方法后得到緩解，故有效判斷患者病情，準(zhǔn)確選取PE方法，進(jìn)行個體化治療極為重要。LDH是紅細(xì)胞無氧酵解酶系酶，當(dāng)TTP等血管內(nèi)溶血時，紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞釋放LDH，導(dǎo)致LDH升高。治療后如紅細(xì)胞破壞減少或停止時，則LDH迅速降低。既往Patton等應(yīng)用PE、潑尼松、阿司匹林、潘生丁等治療TTP并觀測血小板及LDH水平以判定疾病活動度及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)治療前血小板及LDH水平對存活與否并無差異，治療3d后出現(xiàn)顯著性差異。存活組第三天血小板值（119×109/L）及LDH值（364U/L）顯著高于未存活組（46×109/L及891U/L）。建議以治療3d后的血小板和LDH值作為是否治療有效和存活的指標(biāo)，治療3d無效者可考慮換用其他治療［3］。據(jù)此我們在cld-PE過程中，根據(jù)治療3d后LDH測定值的變化，并參考其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。決定是否繼續(xù)cld-PE治療或改用強(qiáng)化PE，以及鞏固PE，以達(dá)到最佳療效。發(fā)現(xiàn)治療后第三天LDH<400U/L或下降>50%者，經(jīng)第二階段及鞏固PE后均達(dá)緩解。4例接受cld-PE治療后療效不理想者，其發(fā)病時LDH高達(dá)1 947～2 947U/L。改用強(qiáng)化PE后，2例死亡，另外2例并發(fā)感染者緩解，提示LDH明顯增高為預(yù)后不良因素，應(yīng)早期給予加強(qiáng)治療，以提高療效。這與文獻(xiàn)［3］的觀點(diǎn)不符，考慮與治療方法不同有關(guān)，待進(jìn)一步觀察。

　　總之，我們在cld-PE治療TTP中，檢測LDH，指導(dǎo)cld-PE的個體化治療，值得進(jìn)一步觀察并加以推廣。但觀測病例尚少，治療過程中TTP病情轉(zhuǎn)歸與cld-PE方法選擇與目前采用的LDH下降程度之間是否為最佳，尚待觀測，需積累病例數(shù)量，加以優(yōu)化，以提高療效。（參考文獻(xiàn)：乳酸脫氫酶檢測在減低劑量血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜中的意義，褚金龍，中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2006年第9卷第6期）

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