血管擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合溶栓對(duì)急性下肢動(dòng)脈血栓的治療及護(hù)理

　　2001年5月～2004年5月，我科采用血管擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，使用微泵持續(xù)72h注射小劑量尿激酶治療下肢動(dòng)脈血栓形成26例，經(jīng)過細(xì)致周密的護(hù)理，血管開通率100%，收到了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 男14例，女12例，年齡35～82歲，右下肢10例，左下肢16例，臨床癥狀主要為患肢酸脹、麻木、疼痛、發(fā)涼和皮色蒼白以及間歇性跛行，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，重者可見壞疽或潰瘍，病程2～10天，26例均行動(dòng)脈造影，5例顯示閉塞部位在髂動(dòng)脈近端，13例顯示閉塞部位在股動(dòng)脈中下段，8例顯示閉塞部位在�鮿�(dòng)脈膝部。

　　1.2 方法 病人進(jìn)入介入治療室，常規(guī)行消毒、鋪巾，采用Seldinger法經(jīng)一側(cè)（通常為健側(cè)）股動(dòng)脈穿刺，豬尾導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈分叉上方行雙側(cè)髂股動(dòng)脈造影或端孔Cobra導(dǎo)管行對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈選擇插管造影，確定血管閉塞部位及程度，固定導(dǎo)管于病變部位，注入肝素3000～5000U，硝甘200μg防止球囊擴(kuò)張時(shí)急性血栓形成及動(dòng)脈痙攣，對(duì)于高度狹窄的病變應(yīng)用小球囊擴(kuò)張，球囊直徑較狹窄部位相鄰的正常動(dòng)脈管徑小1～2mm，對(duì)完全閉塞的病變，應(yīng)先行動(dòng)脈溶栓、導(dǎo)絲閉塞血管開通術(shù)，然后再行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力一般用10ml注射器推動(dòng)產(chǎn)生4～9atm的壓力、持續(xù)時(shí)間5～6秒不等（視病情及病人反映而定），擴(kuò)張2～3次后再次造影，26例病人均見動(dòng)脈閉塞解除、血流通暢，但仍有狹窄及遠(yuǎn)端血管充盈欠佳，此時(shí)將溶栓導(dǎo)管或微導(dǎo)管（膝以下動(dòng)脈）置于栓子近端或插入栓子中，短時(shí)間（30～60min）給予尿激酶25～50萬U（一般不超過100萬U）進(jìn)行術(shù)中溶栓，不成功可保留導(dǎo)管于栓子近端，外端與皮膚固定，送病人入病房，給尿激酶以800U～1000U/min的速度微泵泵入，最大劑量不超過200～300萬U，連續(xù)運(yùn)用72h（行閉塞血管造影檢測(cè)ACT<200s4h后拔出動(dòng)脈導(dǎo)管和鞘管），同時(shí)靜滴低分子右旋糖酐500～1000ml/d，罌粟堿60mg/d，丹參20ml/d。皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，每日2次，口服腸溶APC75mg/d，連用7～10天，停用肝素后改服華法令3mg/d，維持3～6個(gè)月，在此期間，要密切檢測(cè)凝血功能防止出血，并注意首次造影時(shí)間為溶栓開始后3h，以后造影間隔時(shí)間為4～6h來判斷血栓溶解程序及血管再通情況。

　　1.3 結(jié)果 血管擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合溶栓治療3天后常規(guī)造影，26例均顯示閉塞血管血液通暢。遠(yuǎn)端血管充盈接近正常，臨床癥狀明顯改善，肢體疼痛麻木消失，皮膚溫度轉(zhuǎn)暖、顏色轉(zhuǎn)紅，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，隨訪2～6個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

　　2 護(hù)理

　　2.1 心理護(hù)理 由于栓塞肢體酸脹疼痛，有的形成潰瘍，又影響活動(dòng)，病人易產(chǎn)生悲觀情緒。護(hù)士要耐心安慰病人，為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，并積極做好家屬的思想工作，避免流露厭煩消極情緒，消除病人的思想顧慮。術(shù)前醫(yī)生、護(hù)士一起討論制訂最佳治療方案，并讓患者了解溶栓治療的過程及溶栓治療的重要性，取得病人的配合。術(shù)中及時(shí)詢問病人有無不適，消除病人緊張恐懼心理。

　　2.2 保持導(dǎo)管通暢 留置導(dǎo)管是否通暢是溶栓成功的關(guān)鍵，必須防止導(dǎo)管移位、折疊、堵塞，患者取平臥位，穿刺側(cè)肢體伸直，穿刺點(diǎn)嚴(yán)格消毒，避免穿刺傷口感染，近端采用6cm×7cm雙面貼膜折疊式固定導(dǎo)管，遠(yuǎn)端采用10cm×30cm的雙面膠布折疊式固定好導(dǎo)管，并記錄標(biāo)志，保證導(dǎo)管通暢。另外由于動(dòng)脈壓力大，應(yīng)注意微量泵和液體的滴速，避免血液凝固，使管腔堵塞。

　　2.3 癥狀觀察 術(shù)后注意觀察患肢的皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)詢問患者疼痛是否緩解，評(píng)估治療效果。觀察導(dǎo)管是否移位，穿刺口是否有活動(dòng)性出血，如有出血不要急于更換貼膜，應(yīng)待局部充分壓迫止血后再更換貼膜，以免血跡浸濕貼膜引起固定不牢、出血不止。

　　2.4 禁冷熱敷 動(dòng)脈閉塞后可使患側(cè)肢體溫度降低，這時(shí)要告訴病人禁冷熱敷，因熱敷會(huì)促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，對(duì)嚴(yán)重缺血的患肢不利，且栓塞后患肢感覺障礙易造成皮膚燙傷。盡管冷敷可降低組織代謝，但同時(shí)也會(huì)引起血管收 縮，不利于解除痙攣和建立側(cè)支循環(huán)。

　　2.5 防止并發(fā)癥 此種治療方法的主要并發(fā)癥為出血，多因尿激酶、肝素、阿斯匹林用量過大引起，故需嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、血腫，皮膚粘膜有無出血點(diǎn)，有無牙齦出血、血尿，如出現(xiàn)出血征象，立即停用抗凝藥物，對(duì)癥處理。拔除導(dǎo)管時(shí)局部壓迫20～30min，充分止血后加壓包扎，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)并用1kg砂袋壓迫6h，防止出血。 （參考文獻(xiàn)：血管擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合溶栓對(duì)急性下肢動(dòng)脈血栓的治療及護(hù)理，秦素彩，中華中西醫(yī)雜志2005年第6卷第5期）

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