腹腔鏡術后并發下肢深靜脈血栓的診治與預防

　　深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手術常見的并發癥之一，國外報道外科手術后DVT發生率為30%~50%［1］，靜脈造影證實開腹膽囊切除術（OC）的病人中7%~10%術后出現DVT。肺栓塞的發生率0.4%~0.7%［2］，由于約70% DVT病人無任何臨床征象［2］，故術后血栓性并發癥的發病率實際上很難估計。腹腔鏡手術中由于氣腹對腹腔內靜脈的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻；有時還要采用頭高足低位，從理論上講術后靜脈栓塞性并發癥的發病率應高于常規手術。由于采取了各種預防措施，因而很難判斷其發病率。但腹腔鏡手術中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規開腹手術多了一個易發生靜脈血栓形成的危險因素，再由于患者高齡、肥胖、下肢靜脈炎、手術時間長、合并心肺疾患，特別是惡性腫瘤術后DVT發病率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發癥的發生率和死亡率也升高［3］。故對腹腔鏡術后DVT的預防和治療應給予高度重視。本研究總結了我院腹腔鏡術后DVT的治療及預防情況，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇我院1999~2004年間腹腔鏡術后并發DVT的患者11例（治療組）及2003~2005年間腹腔鏡術后有DVT傾向的患者18例（預防治療組）。治療組發病年齡55~75歲（平均63.5歲）；體重55~90kg（平均63.6kg），惡性腫瘤8例（72.7%），其中結直腸癌4例、膽囊癌3例、闌尾腫瘤1例，良性腫瘤3例；臨床表現為下肢疼痛、腫脹、增粗、皮膚蒼白皮溫低等；發生部位以下肢靜脈多見（81.1%）。預防性治療組年齡53~77歲（平均63.8歲）；體重43.5~80kg（平均62.7kg）；惡性腫瘤17例（94.4%），其中結直腸癌9例、膽囊癌8例，良性腫瘤1例（5.6%）；臨床上無下肢疼痛、腫脹等異常表現。

　　1.2 方法

　　1.2.1 診斷方法 （1）對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩色多普勒超聲（彩超）、同位素Tc掃描或靜脈血管造影等確診。（2）將高齡、肥胖、下肢靜脈炎、合并心肺疾病特別是惡性腫瘤者，歸為有DVT傾向者。

　　1.2.2 診斷標準 （1）靜脈血管造影：于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損，遠端靜脈擴張，血流緩慢；近端靜脈狹窄，但因阻塞而不顯影，周圍可見增生的側支循環血管陰影。（2）同位素Tc掃描：同位素靜脈血管造影一樣顯示阻塞部位局部充盈缺損和側支循環影像，有時只見側支循環而未見明顯充盈缺損。（3）B超及彩超：B超二維成像顯示靜脈管腔內實性低回聲；彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。

　　1.2.3 治療方法 在無抗凝禁忌證的情況下主要采用抗凝治療。（1）低分子肝素（LMWH）治療：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，當患肢與正常下肢周徑相差2cm后改為華法令5mg，每日1次，口服。兩種藥重疊用藥3~5天，療程3~6個月，口服華法令期間監測凝血酶原時間，一般為18~21s，不超過30s，如果口服抗凝藥期間需外科手術應停藥7天。（2）普通肝素抗凝治療：負荷量100u/kg，快速靜脈滴注，維持量為每小時10~20u/kg，持續靜脈泵入，每4~6h三管法監測活化的部分凝血活酶時間（APTT），維持在20~30s為佳，當持續滴注達到治療水平時，APTT的監測期改為1~2次/d，療程通常為7~14天，改為華法令口服并與肝素重疊3~5天。

　　1.2.4 預防治療方法 于手術中采用下肢間斷加壓裝置和彈性襪等物理方法和對高危患者血液處于高凝狀態采用低分子肝素等抗凝藥物的方法，于手術后第1天（術后約20h）給予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天為1個療程。

　　1.2.5 監測指標 （1）臨床指標：治療組觀察患側下肢的周徑、皮溫、色澤、多普勒檢查血管變化及有無新血栓形成；預防治療組主要觀察下肢周徑，術后腹腔引流量，有無出血或局部血腫，切口拆線天數是否延長，并選用彩超檢測有無血栓形成。（2）實驗室指標：于治療前、治療第3、10天分別在注射速避凝后3h測定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶時間（TT）；并于治療前和治療后第10天分別測定血常規。

　　1.3 統計學方法 本研究采用方差分析、方差檢驗。

　　2 結果

　　2.1 腹腔鏡術后下肢并發DVT的高危因素 腹腔鏡術后并發下肢DVT的平均年齡為63.6歲；平均體重63kg；原發腹腔內惡性腫瘤85.3%；故高齡、肥胖、原發病為惡性腫瘤等為腹腔鏡術后并發下肢DVT的高危因素。再加上腹腔鏡手術中建立的氣腹使腹內壓超過下肢靜脈回流的壓力，頭高足低體位，腹腔鏡操作不熟練導致手術時間過長。

　　2.2 腹腔鏡術后并發下肢DVT診斷與治療 （1）采用彩超診斷8例，占72.7%。采用同位素Tc掃描診斷2例，占18.1%。采用下肢靜脈血管造影診斷1例，占9.1%。其中1例彩超沒有發現靜脈血栓改血管造影確診，本組病例彩超的準確率為87.5%。（2）治療：1例采用手術取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治療，占90.9%，術后其他部位又有血栓形成，再次手術。10例采用抗凝治療，占90.9%，其中4例為速避凝治療，6例為普通肝素治療，10例抗凝治療期間無一例有新血栓形成及肺栓塞發生，其中7例治療7~10天，患肢明顯消腫，超聲顯示廣泛側支循環建立，10例治療期間均無出血傾向。

　　2.3 腹腔鏡術后有DVT傾向患者的預防治療情況

　　2.3.1 臨床指標 術中使用下肢間斷加壓裝置和彈力襪等物理方法，術后預防性使用速避凝抗凝治療期間，僅1例出現傷口局部血腫，拆線時間延長，無一例引流量增多、肢圍增粗，彩超檢查均為陰性。

　　2.3.2 實驗室檢查指標 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治療第3、10天，在皮下注射速避凝后3h測抗-FXa活性，分別為0.405u/ml和0.455u/ml，兩者比較差異無顯著性（P＞0.05）；APTT分別為43.6s和37.7s，均比治療前（33.0s）延長（P＜0.05）；TT分別為12.4s和13.5s，均較治療前（10.1s）延長（P＜0.05）。（2）血常規變化：血紅蛋白及紅細胞在治療第10天較治療前明顯減少，兩者比較，差異有顯著性（P＜0.05），但在正常范圍。白細胞及血小板在手術前、后無變化（P＞0.05）。

　　3 討論

　　3.1 腹腔鏡手術與下肢DVT的關系 多數文獻報道都采取各種預防措施，因而很難判斷其確切發病率。盡管如此，腹腔鏡手術過程中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規開腹手術多了一個易于發生靜脈血栓的危險因素，根據本研究中治療組病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改變。本組中考慮多為高齡、偏肥胖，腹腔鏡手術建立氣腹使腹腔內壓超過下肢靜脈血流回流的壓力，使下肢靜脈擴張，血流淤滯，再加上臥床、頭高足低位、手術時間長是血栓形成的重要條件。（2）靜脈血管壁的損傷。靜脈內壓力增高使血管內皮發生微撕裂，膠原纖維暴露，再加上手術操作，尤其是腫瘤手術范圍大，腫瘤組織本身出血壞死后產生大量內源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝狀態。盡管采用彈性襪和下肢加壓裝置等措施，與治療組相比，腹腔鏡術后血液激活的部分凝血活酶時間（PTT）明顯縮短，表明腹腔鏡術后病人處于高凝狀態，我們體會盡管腹腔鏡手術是微創手術，但仍處于高凝狀態。而且腫瘤患者血液本身處于高凝狀態，還有一些病人伴隨下肢血管疾病、心肺疾病、術中出血等。患者術中、術后更易并發下肢DVT，系DVT的高危人群。

　　3.2 下肢DVT診斷方法的選擇 以往DVT的診斷主要依靠臨床表現，有時診斷相當困難，既往有經驗的醫生也難確診。特征性的臨床表現有：患側下肢水腫、疼痛及不明原因的低熱等，特別是高齡、肥胖、下肢血管炎，腹腔腫瘤患者術后出現上述臨床表現時，應高度懷疑DVT的發生。輔助診斷方法有：（1）靜脈血管造影是DVT的金標準，但有創傷病人不愿意接受，臨床應用較少。（2）核素靜脈顯像，如同位素Tc掃描，病人痛苦少，但圖像分辨率不如X線靜脈造影。（3）注射12I-標記纖維蛋白原后做γ攝像，是檢測腓腸肌、腘窩、大腿遠端DVT的敏感方法，但也有缺點，如需口服碘化鉀24~36h，并需暫停抗凝治療，如腿部有傷口或血腫，標記的纖維蛋白原會出現，造成假象，且該法不能檢出大腿上部的血栓。（4）多普勒超聲：隨著超聲技術的發展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的主要方法。雖然這種非創性的檢查方法的診斷準確性不如X線靜脈造影，但綜合應用時可檢出90%~95%。采用多普勒超聲時，檢查者可以對肢體的各段血管進行聽診，這樣可提高準確率。彩超血流顯像目前已成為篩選靜脈閉塞性疾病的首選方法。

　　3.3 下肢DVT的治療和預防 DVT診斷一旦明確，患者應立即住院，絕對臥床休息，抬高患肢，急性期每天用彈力繃帶加壓包扎，待腫脹消退后使用合適彈力襪。并開始治療，治療方法主要有手術取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內支架成形術、抗凝等，溶栓治療越早越好，血栓形成5天內治療效果好。目前采用的主要方法是抗凝治療，目的是防止血栓進一步發展以及肺動脈栓塞。本治療組病例主要采用低分子肝素治療，抗凝治療可于溶栓前、中、后均進行。低分子肝素皮下注射或肝素靜滴，持續5~10天，以后口服華法令5mg每日1次。檢測凝血4次，PT、FIB（纖維蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT，治療過程中加強抗生素及輔助活血化淤藥物治療。停藥指征：PT＞對照值2倍，FIB明顯下降或APTT、TT明顯延長，患肢消腫、溶栓治療3天無效。

　　腹腔鏡手術，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此應采用預防措施。

　　（1）物理預防方法：腹部手術中應用下肢加壓裝置預防術后下肢DVT和肺栓塞已被證實是行之有效的措施，這種裝置周期性壓迫，促使下肢靜脈的回流，防止靜脈擴張，同時還能激活纖維溶解酶系統［2］，對實施腹腔的大手術的病人有益［1］，而加繃帶不能起到這種作用，它僅適用于無需建立氣腹和改變體位的手術。氣腹解除后，下肢靜脈血流速和血管截面積迅速恢復到基礎值，使靜脈淤滯迅速改善因而在腹腔鏡手術中多次充氣放氣有可能從某種程度上預防DVT［2］。（2）藥物預防方法：常規在手術后使用肝素可以減少靜脈血栓的發生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考慮加用麥角胺等從藥理方面預防DVT，肝素可防血塊形成，麥角胺可引起靜脈收縮，減小靜脈直徑，從而減少對血管壁結締組織的刺激及血管內皮的損害。

　　綜上所述，由于氣腹及體位等影響，再加上一些高危因素存在，腹腔鏡手術后病人下肢靜脈血流處于淤滯狀態，血液凝固性增高，血栓栓塞并發危險性增大，采用綜合措施，術前2h開始至出院使用長腿彈性襪，術中和術后初期在雙腿彈性襪上使用連續氣壓裝置，對于易患DVT的高危病人皮下注射小劑量肝素等抗凝藥物，由此可望減少腹腔鏡術后下肢DVT的并發癥。（參考文獻：腹腔鏡術后并發下肢深靜脈血栓的診治與預防，張冬，中華現代臨床醫學雜志2006年第4卷第13期）

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