老年人非酒精性脂肪性肝病與頸動脈粥樣硬化的相關性研究

　　非酒精性脂肪性肝病(NALFD)通常和代謝綜合征(MS)密切關聯，是代謝綜合征在肝臟的表現。范建高和徐銘益[1]提出脂肪肝與動脈粥樣硬化及冠心病關系密切，胰島素抵抗與動脈粥樣硬化和冠心病關系密切，脂質代謝異常是動脈粥樣硬化與脂肪肝肝纖維化共同的發病機制之一。Brea等[2]發現NAFLD獨立于其他典型的代謝綜合征特征，而與頸動脈內膜中層厚度(IMT)、頸動脈斑塊存在緊密聯系。非酒精性脂肪性肝病(NALFD)和頸動脈粥樣硬化(CAS)是老年人的常見病，本研究進一步探討老年人中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與頸動脈粥樣硬化(CAS)的關系及臨床意義。

　　1資料與方法

　　1.1研究對象選擇

　　2008年2月—2011年2月本院內科住院及門診就診病人。其中，老年非酒精性脂肪性肝病病例100例，男50例，女50例;年齡54~90歲，平均(74.39±8.35)歲。同期老年非脂肪肝病例60例，男30例，女30例;年齡53~93歲，平均(72.91±11.69)歲。全部病人排除慢性病毒性肝炎史(HBV和HCV現役癥感染指標陰性)，長期飲酒史;NAFLD診斷符合中華醫學會肝臟病學分會2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[3]。

　　1.2檢查內容

　　1.2.1個人資料包括一般情況、既往疾病史、煙酒嗜好。

　　1.2.2人體學指標收縮壓、舒張壓。

　　1.2.3血液生化指標空腹抽血化驗包括空腹血糖(FBS)、血膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)。

　　1.2.4腹部B超固定兩名影像學醫生做肝膽超聲，采用Aloka實時超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz。

　　1.2.5頸動脈超聲固定兩名心血管主治醫生做頸動脈超聲檢查，使用超聲診斷儀器型號為ViVid7，探頭頻率7.5MHz。

　　1.3診斷標準

　　1.3.1臨床診斷標準NAFLD診斷符合中華醫學會肝臟病學分會2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》。

　　1.3.2脂肪肝的超聲診斷參照《2006年非酒精性脂肪性肝病診療指南》：(1)肝區近場回聲彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減;(2)肝內膽道結構顯示不清;(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍;(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常;(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述(1)及(2)至(4)中一項者為輕度脂肪肝;具備上述(1)及(2)至(4)中兩項者為中度脂肪肝; 具備上述(1)及(2)至(4)中兩項和(5)者為重度脂肪肝。

　　1.3.3頸動脈超聲檢測測定管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即內膜中層厚度(IMT)。受檢者取仰臥位，頭部偏向非檢查側，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣縱切掃查，測定頸總動脈IMT值，同時記錄雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈斑塊情況。

　　1.4統計學處理應用SAS統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用成組t檢驗，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗(Wilcoxon Test and Kruskal-Wallis Test)分析, P<0.05表示差異有顯著性，P>0.05表示差異無顯著性。

　　2結果

　　2.1研究對象基本臨床特點選擇本科住院及門診就診病人，老年非酒精性脂肪性肝病病例100例，男50例，女50例，平均年齡(74.39±8.35)歲，同期老年非脂肪肝病例60例，男30例，女30例，平均年齡(72.91±11.69)歲，兩組之間年齡經統計學檢驗，P>0.05,差異無顯著性。由于選擇來院門診就診或住院的老年人,基礎疾病較多,如高血壓、糖尿病、腦梗死等老年常見病、多發病,選擇偏倚及混雜偏倚難以避免,但兩組之間的收縮壓和舒張壓平均水平分別為132.72/77.15mmHg和133.67/75.82mmHg，經成組t檢驗，P>0.05, 可以認為兩組間差異無顯著性(見表1)。

　　2.2兩組研究對象相關實驗室指標比較老年非酒精性脂肪性肝病組和非脂肪肝組在血膽固醇(TC)水平、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)水平差異無顯著性(P>0.05);老年非酒精性脂肪性肝病組的甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉氨酶(ALT)明顯高于非脂肪肝組，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

　　2.3兩組研究對象頸動脈硬化相關指標比較老年非酒精性脂肪性肝病組的頸動脈內膜中層厚度平均值為(0.82±0.17)mm，非脂肪肝組的頸動脈內膜中層厚度平均值為(0.76±0.15)mm，兩組之間經統計學檢驗，t值為2.42，P<0.05，故差異有顯著性。但是，在頸動脈粥樣斑塊發生率(%)方面，兩組發生率分別為72%和73.3%，經過卡方檢驗，P>0.05, 可以認為兩組之間差異無顯著性。見表2。表1研究對象相關實驗室指標比較表2研究對象頸動脈硬化(CAS)相關指標表3發生頸動脈粥樣斑塊程度分

　　3討論

　　非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)呈全球性分布，累及世界人口的15%～30%，在內臟型肥胖、胰島素抵抗和2型糖尿病等代謝綜合征(MS)人群中的發生率更高，達70%～90%。文獻報道NAFLD與CAS密切相關[7~9]，NAFLD主要病因有肥胖、糖尿病和高脂血癥，其發病機制有胰島素抵抗、氧應激和脂質過氧化等[9]。近來認為，NAFLD和動脈粥樣硬化有共同的危險因素和發病機制。在NAFLD患者中，作為亞臨床全身CAS的一個安全指標，頸動脈IMT和斑塊形成發生率顯著增加[4,12]。因此，NAFLD與早期CAS密切相關，是CAS形成的早期獨立標志物[5]，并且這個聯系獨立于典型的危險因素(如腹型肥胖等)。NAFLD患者與普通人群相比，多一個死亡風險。大量流行病學資料顯示，通過監測肝酶的輕度升高，可早期發現NAFLD患者的心血管疾病(CVD)[6]。本研究進一步證實，老年NAFLD患者TG、LDL-C顯著高于非脂肪肝患者，易致動脈粥樣硬化發生。同時，本研究結果顯示老年非酒精性脂肪性肝病組的谷丙轉氨酶(SGPT)明顯高于非脂肪肝組(P<0.05)，老年非酒精性脂肪性肝病患者頸動脈IMT值顯著高于非脂肪肝患者(P<0.05)，說明老年人NAFLD與CAS關系密切。內臟脂肪堆積可以導致頸動脈內膜-中層增厚，這是亞臨床動脈硬化的一種表現，在老年人非酒精性脂肪性肝病中也有這種現象。在Diabetes Care雜志上，意大利的Giovanni Targher及其同事們說：“非酒精性脂肪性肝病是一種臨床病理綜合征，與肥胖、血脂異常、胰島素抵抗以及2型糖尿病有著密切的聯系。這說明，非酒精性脂肪性肝病也是一種代謝綜合征(MS)。”他們推測非酒精性脂肪性肝病也與心血管疾病的發病率有關。在他們的研究中，Targher及其同事們隨機篩選了85名非酒精性脂肪肝和健康的男性作為受試者，與沒有脂肪肝的受試者相比，在NAFLD患者中，頸動脈內膜-中膜厚度增加20%[4]。本研究進一步證實，老年人非酒精性脂肪性肝病(NALFD)與頸動脈內膜中層厚度密切相關，與非脂肪肝組差異存在顯著性(P<0.05)。 有關資料顯示，在NAFLD患者中，作為亞臨床全身CAS的一個安全指標，頸動脈IMT和斑塊形成發生率均顯著增加[4,12]。但是，本研究結果顯示，老年人非酒精性脂肪性肝病組頸動脈斑塊形成發生率、發生嚴重程度與非脂肪肝組并無顯著差異。動脈粥樣硬化是一種嚴重危害人類健康的最重要的動脈硬化，其發病的危險因素很多，包括高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等[10]，性別與年齡也是動脈粥樣硬化的易患因素。導致動脈粥樣硬化的危險因素均可導致頸動脈斑塊形成，如年齡、性別、高血壓、高總膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等，如果存在以上多項危險因素，出現頸動脈斑塊的幾率會明顯增加。目前公認動脈粥樣硬化斑塊與高血壓關系密切，高血壓促進動脈粥樣硬化、斑塊的發生與發展[11]。李鳳莉[13]研究286例高血壓患者有179例有頸動脈硬化斑塊形成，發生率為66.8%，且與性別和年齡有顯著相關性，男性發生率明顯高于女性，并隨著年齡升高而升高。相關研究提示，年齡及收縮壓(SBP)是頸動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素，LDL是相對次要危險因素。在本研究中，兩組研究對象中合并高血壓占大多數，非酒精性脂肪肝組有高血壓病史占85%，非脂肪肝組有高血壓病史占76%，又都是老年人，存在年齡、高血壓共同的危險因素，因此兩組之間的頸動脈斑塊發生率和發生嚴重程度差異無顯著性。據中國城市健康狀況調查組委會日前發布的首份中國一線城市百萬健康人群不健康數據顯示，被調查男性群體中，北京、上海的“脂肪肝”居首位，非酒精性脂肪性肝病與頸動脈粥樣硬化關系密切，NASLD患者為動脈硬化的高危人群[14]。本研究進一步證實，在老年人群中，非酒精性脂肪性肝病與頸動脈內膜中層增厚密切相關;頸動脈斑塊形成與年齡、高血壓、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等多項危險因素有關，其中與高血壓關系更為密切。因此，老年人發現NAFLD后應警惕動脈粥樣硬化發生，積極控制血壓、調節血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白水平等，對心腦血管事件進行必要的預防和治療。（參考文獻：老年人非酒精性脂肪性肝病與頸動脈粥樣硬化的相關性研究，韓暉， 中華實用醫藥雜志2011年第11卷第2期）

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