腦卒中患者超敏CRP和cTnⅠ與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)研究

　　現(xiàn)代研究表明動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，頸動(dòng)脈硬化與心腦血管疾病的發(fā)生有密切的相關(guān)性，而Ｃ反應(yīng)蛋白（C reactive protein,CRP）是炎癥的一種敏感性指標(biāo)，血漿CRP水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有直接的聯(lián)系；冠狀動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，而低濃度肌鈣蛋白I（cTnⅠ）預(yù)示著冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定。為此本文初步探討超敏CRP和cTnⅠ與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 研究對(duì)象 選擇2005年10月—2006年9月住院的老年患者50例,男36例,女14例；年齡60～94歲,平均73.2歲。排除標(biāo)準(zhǔn):明顯的肝腎或心功能衰竭;并存腫瘤、感染、自身免疫性疾病;近4周有潛在感染癥狀及體征、外傷及手術(shù)史;房顫、心內(nèi)膜 炎等來(lái)源明確的腦栓塞者;昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙者。其中原發(fā)性高血壓34例,糖尿病21例。診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 用ESAOTEMP彩色多普勒血流儀,線陣實(shí)時(shí)成像探頭,頻率為5～8MHz,檢查者對(duì)受檢者的臨床資料單盲。測(cè)定部位在頸動(dòng)脈球部近端1cm總動(dòng)脈段處,頸動(dòng)脈分叉部以及球部遠(yuǎn)端1cm頸內(nèi)動(dòng)脈段后壁處,左右各3個(gè)點(diǎn),各測(cè)量3次,取平均值為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。以上部位IMT≥1.3mm視為有斑塊形成。半定量估計(jì)斑塊的范圍及嚴(yán)重程度:0級(jí)為無(wú)斑塊;Ⅰ級(jí)為單側(cè)斑塊≤2.0mm;Ⅱ級(jí)為單側(cè)斑塊>2.0mm或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2.0mm;Ⅲ級(jí)為雙側(cè)斑塊均>2.0mm。

　　1.2.2 血清CRP濃度測(cè)定 采用德國(guó)DADE BEBRING公司CardioPhase hs-CRP試劑盒、增強(qiáng)免疫濁度法測(cè)定血清hs-CRP，hs-CRP濃度≤1mg/L為無(wú)危害；hs-CRP濃度在1～3mg/L為正常；hs-CRP濃度≥3mg/L為異常。

　　1.2.3 血清cTnⅠ濃度測(cè)定 采用德國(guó)Abbot i2000se全自動(dòng)分析儀和Bayer cTnⅠ試劑盒，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，正常值為0～0.012ng/ml，所測(cè)值在此期間為陽(yáng)性。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P<0.05為差異有顯著性，對(duì)于偏態(tài)分布的資料進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后達(dá)到近似正態(tài)分布,并予方差齊性檢驗(yàn)進(jìn)行單因素方差分析。

　　2 結(jié)果

　　共有46例患者（92%）檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中12例（24%）檢出不穩(wěn)定斑塊,34例（68%）檢出穩(wěn)定斑塊。梗死灶側(cè)斑塊數(shù)為86個(gè),不穩(wěn)定斑塊為10個(gè)（11.6%）;對(duì)側(cè)斑塊數(shù)為45個(gè),不穩(wěn)定斑塊為4個(gè)（8.9%）。梗死灶側(cè)易損斑塊構(gòu)成比高于對(duì)側(cè)（χ2=29.64,P<0.001）。不穩(wěn)定斑塊患者中有12例（12/46）計(jì)10個(gè)（10/86）不穩(wěn)定斑塊發(fā)生于梗死側(cè),不穩(wěn)定斑塊與梗死灶有較高的同側(cè)性。表1 高敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白I與頸動(dòng)脈硬化病變程度的關(guān)系 注:與無(wú)斑塊組比較,△P<0.001;組間兩兩比較,△P<0.001

　　3 討論

　　動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動(dòng)脈中內(nèi)膜（IMT）厚度及斑塊可以評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展程度，而頸動(dòng)脈粥樣硬化又分別是缺血性腦血管病及冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性缺血性腦血管事件的發(fā)生與否主要取決于粥樣斑塊的穩(wěn)定性,與血管的狹窄程度并無(wú)直接關(guān)系。隨著對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展研究的深入,越來(lái)越多的證據(jù)表明其可能是一種炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)的激活可導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定,觸發(fā)急性缺血性腦卒中的發(fā)生。 炎癥損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為Ａｓ的病理變化存在變質(zhì)、滲出和增生等炎癥的基本特征。在病變發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,從脂質(zhì)條紋到纖維斑塊和粥樣斑塊,乃至不穩(wěn)定斑塊的生成、破裂和血栓形成,始終都有各種炎癥細(xì)胞和大量炎癥介質(zhì)參與。Ａｓ的各種改變可認(rèn)為是慢性炎癥的不同階段,各種細(xì)胞反應(yīng)本質(zhì)上與炎癥過(guò)程相似,屬于機(jī)體對(duì)損傷的一種反應(yīng)［1］。Ｃ反應(yīng)蛋白（Ｃ Reactive Protein,ＣＲＰ）是對(duì)各種急性損傷、感染或其他炎癥刺激的急性期反應(yīng)產(chǎn)物,其本質(zhì)是一種由肝臟合成的γ球蛋白。正常人血清中含量極微,在急性炎癥反應(yīng)階段可迅速增加1000多倍,因此血清ＣＲＰ水平與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)，故CRP被認(rèn)為是最靈敏的一個(gè)炎癥指標(biāo)。有報(bào)告肝臟并非合成ＣＲＰ的唯一場(chǎng)所,在人Ａｓ活動(dòng)進(jìn)展期斑塊內(nèi)也能產(chǎn)生ＣＲＰ,且這些局部產(chǎn)生的ＣＲＰ是Ａｓ時(shí)血清ＣＲＰ水平升高的重要來(lái)源［2］。有證據(jù)表明ＣＲＰ可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,損害其主要擴(kuò)血管介質(zhì)一氧化氮［3］和前列環(huán)素［4］的生成,從而促進(jìn)Ａｓ發(fā)生。不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊的病理特征中一個(gè)非常突出的特征是大量炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),包括巨噬細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,提示炎癥細(xì)胞在斑塊的穩(wěn)定性方面可能起著重要作用。炎癥細(xì)胞的激活能分泌各種生物活性物質(zhì),弱化纖維帽,使斑塊易于破裂。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定時(shí)，ＣＲＰ在血液中的濃度可升高。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈硬化斑塊數(shù)目及IMT愈大，標(biāo)志著動(dòng)脈硬化程度愈重，CRP的濃度亦隨之增高。本研究顯示在明確動(dòng)脈硬化病變的情況下,無(wú)斑塊組、Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組其hs-CRP濃度依次升高,且Inhs-CRPⅡ組和Ⅲ組與陰性組比較,差異有顯著性,說(shuō)明hs-CRP濃度與動(dòng)脈病變程度有著密切的關(guān)系,其濃度的升高可能意味著病變程度的加重。 cTnⅠ主要是存在于心肌的收縮部位,其對(duì)心肌的損傷特別敏感。心肌受損后1h血中濃度即升高,持續(xù)時(shí)間為5～7天,Suleiman等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)即使在非常短時(shí)間的心肌缺血和刺激后心臟即會(huì)釋放出cTnⅠ,說(shuō)明cTnⅠ作為心肌受損標(biāo)志物的靈敏度非常高,并且可以作為心肌微小損傷的早期標(biāo)志［5］。當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定時(shí)，血中常伴有低濃度的 cTnⅠ，低濃度的 cTnⅠ可作為不穩(wěn)定心絞痛的標(biāo)志。而當(dāng)冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定時(shí)，頸動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性亦較差，從本研究中可以看出它們之間具有一定的相關(guān)性。 高分辨彩色多普勒超聲結(jié)合數(shù)字技術(shù)已發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊的聲學(xué)特征與病理學(xué)有較好的相關(guān)性，其低回聲、不規(guī)則低回聲暗區(qū)、薄的高反射亮區(qū)及火山口樣龕影均提示斑塊已不穩(wěn)定，破裂的幾率相當(dāng)大，這些恰是目前對(duì)不穩(wěn)定斑塊的病理形態(tài)學(xué)的共識(shí)。數(shù)字化超聲研究發(fā)現(xiàn)［6］,反映頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的聲學(xué)量化指標(biāo)背散射指數(shù)（ＩＢＳ）與血ｈｓ-ＣＲＰ水平呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)已發(fā)生腦梗死的患者中有相當(dāng)比例者伴不穩(wěn)定頸動(dòng)脈硬化斑塊,與梗死灶有較高的同側(cè)性。同時(shí)不穩(wěn)定斑塊組ｈｓ-ＣＲＰ水平明顯升高,ｈｓ-ＣＲＰ異常的比例也高于其他兩組。通過(guò)Logistic回歸排除各混雜因素的干擾,ｈｓ-ＣＲＰ進(jìn)入回歸方程。表明ｈｓ-ＣＲＰ可能是反映頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性進(jìn)展的標(biāo)志,進(jìn)而佐證了ｈｓ-ＣＲＰ是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)腦梗死的新危險(xiǎn)因素,并且具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。 hs-CRP、cTnⅠ對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性診斷具有一定的參考價(jià)值,對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中高危患者具有重要的臨床意義。由于兩者在靈敏度和特異性方面各有優(yōu)勢(shì),聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腦卒中的早期預(yù)測(cè)判斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。 （參考文獻(xiàn)：腦卒中患者超敏CRP和cTnⅠ與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)研究，中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志2009年第6卷第1期 ）

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