巨幼細(xì)胞性貧血是一類變化較多的貧血，臨床和實(shí)驗(yàn)室常把它誤診為再生障礙性貧血（AA）、骨髓異常增生綜合征（MDS）或溶血性貧血（HA）。本文就近年來(lái)在診斷MA中容易失誤的若干表現(xiàn)作一簡(jiǎn)要分析和探討。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 本文重點(diǎn)分析50例巨幼細(xì)胞性貧血（MA）的血象，血清膽紅素，和骨髓中病態(tài)粒細(xì)胞、病態(tài)幼紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞、病態(tài)巨核細(xì)胞和可染鐵的變化。病態(tài)粒細(xì)胞包括單核樣晚幼粒巨幼變粒細(xì)胞（胞核肥大，核膜鼓起，重疊或折疊形似單核細(xì)胞），多分葉和少分葉粒細(xì)胞雙核粒細(xì)胞，計(jì)數(shù)血片200個(gè)WBC、骨髓片、500個(gè)有核細(xì)胞的分別進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，得病態(tài)細(xì)胞的百分率，做巨核細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類，可發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞數(shù)量增多，形態(tài)特別大，顆粒形成減少，核分葉過(guò)多或葉間缺乏連接。鐵染色分析細(xì)胞外鐵陽(yáng)性率，細(xì)胞內(nèi)鐵陽(yáng)性率，鐵粒幼細(xì)胞Ⅰ～Ⅳ型的分布。

　　1.2 試劑和方法 ［1］ 血象檢查:取左手無(wú)名指末梢血，用EDTA-K 2 抗凝，試劑用儀器配套的血細(xì)胞稀釋液、溶血?jiǎng)�、清洗劑和全血質(zhì)控物。用日本光電MEK-6108K型全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采血后2h內(nèi)完成。血象、骨髓象涂片，用瑞士染色（Wright）方法，用OLYMPUS顯微鏡油鏡進(jìn)行分類，血片:分類200個(gè)白細(xì)胞，骨髓片:分類500個(gè)有核細(xì)胞，得各階段百分率，對(duì)病態(tài)細(xì)胞進(jìn)行分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 一般表現(xiàn) 50例巨幼細(xì)胞貧血（MA），男32例，女18例，16～84歲，因偏食致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良16例，胃腸術(shù)后8例，化療7例，其余病例病因不明。

　　就診時(shí)單純貧血36例，挾夾雜癥14例。此外，貧血伴輕度脾腫大10例，輕度肝腫大11例，黃疸6例。

　　2.2 血象 50例HGB為30～100g/L（平均54.4g/L），其中<40g/L18例，<80g/L24例，<100g/L8例，WBC（1.7～11.4）×10 9 /L（平均3.66×10 9 /L）其中正常者16例，減少者34例，BPC測(cè)50例，（22～214）×10 9 /L（平均68.6×10 9 /L）50例MA貧血者，WBC、HGB、BPC三系減低24例（48.0%），二系減低23例（46.0%），單HGB減低3例（6.0%），MA曾誤診為AA者16例，MDS5例和HA6例。

　　2.3 血清膽紅素 增高者6例，分別為22.4、23.9、33.3、49.9、75.4、82.1μmol/L，以間接膽紅素為主，20.2、18.8、25.6、46.7、68.4、77.0μmol/L。

　　2.4 骨髓粒系病態(tài)細(xì)胞 50例MA中出現(xiàn)單核巨變粒47例（94%），多分葉核43例（86%），多分葉核粒細(xì)胞38例，5葉以上者（57%），雙核樣粒細(xì)胞14例（28%），少顆粒粒細(xì)胞8例（16%）。

　　2.5 骨髓紅系病態(tài)細(xì)胞 50例中幼紅系占30%～43%（平均37%）以早中幼紅細(xì)胞為主，出現(xiàn)各階段巨幼紅細(xì)胞大于10%以上，中晚幼巨紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞易見(jiàn)毫喬氏小體（Howoll-Jolly），成熟紅細(xì)胞呈長(zhǎng)橢圓形，巨大的紅細(xì)胞，嗜多色性紅細(xì)胞，胞漿中血紅蛋白充盈飽滿。

　　2.6 巨核細(xì)胞和病態(tài)巨核細(xì)胞 觀察50例骨髓象中顯示顆粒巨細(xì)胞明顯增多，而產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞明顯減少，可發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞數(shù)量增多，形態(tài)特別大，顆粒形成減少，核分葉過(guò)多或葉間缺乏連接。

　　2.7 骨髓鐵染色 50例中查了47例，其中細(xì)胞外鐵全部陽(yáng)性;觀察細(xì)胞內(nèi)鐵42例，鐵粒幼細(xì)胞為29%～94%（平均65.6%），出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞者11例。顯示骨髓鐵有明顯異常，異常率達(dá)70%。

　　3 討論

　　由于病因和發(fā)病機(jī)制不同，MA的表現(xiàn)常呈多樣化，而容易誤診為AA、MDS等 ［2～4］ 。我們認(rèn)為若能充分認(rèn)識(shí)和密切結(jié)合MA的檢驗(yàn)特征，可減少誤診的發(fā)生率。

　　幼MA是由于葉酸、維生素B 12 缺乏使致DNA合成障礙，常伴幼紅細(xì)胞無(wú)效生成，因血清間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，易與HA混淆，但細(xì)胞形態(tài)學(xué)有典型的MA的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

　　MA有病態(tài)粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞和可染鐵的變化，足以說(shuō)明MA有病態(tài)造血，單常與MDS相混淆。MA與MDS可從以下幾方面加以鑒別:（1）MA以單核樣巨細(xì)胞和多分葉粒細(xì)胞為主，而MDS以少分葉和少顆粒為多見(jiàn)。（2）MA的病態(tài)粒細(xì)胞均有胞核肥大的特征，而MDS的核肥大不明顯。（3）幼紅細(xì)胞，兩者都可見(jiàn)核碎裂和雙核等變化，但MA中原始和早幼紅細(xì)胞常有典型巨幼樣變，MDS中大多數(shù)胞體大而胞核不大的所謂類巨幼樣變。

　　MA巨核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為:（1）巨核細(xì)胞常增多。（2）分化成熟佳，但生成血小板的生理功能減少。（3）存在病態(tài)巨核細(xì)胞。

　　MA的骨髓可染鐵的特點(diǎn)是:（1）細(xì)胞外鐵多正常。（2）細(xì)胞內(nèi)鐵多異常（出現(xiàn)鐵粒粗大或環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞），而MDS的可染鐵常為內(nèi)外鐵均增加。（參考文獻(xiàn)：巨幼細(xì)胞貧血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的探討，孔召榮，《中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志》2005年第4卷第3期）

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