對(duì)慢性心力衰竭患者院內(nèi)外隨訪管理的效果評(píng)價(jià)

　　慢性心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征，預(yù)后不良，致殘率、病死率高，其生存率甚至低于許多惡性腫瘤。隨著全球老齡化社會(huì)的到來，心衰的發(fā)病率逐年增加，預(yù)計(jì)21世紀(jì)末可能成為死亡的首位原因[1]。國(guó)外一些研究證明[3，4]，對(duì)慢性心力衰竭高危人群和患者進(jìn)行規(guī)范化治療及管理可延緩心力衰竭的發(fā)生及心功能的惡化，提高生存率和生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)尚未開展心衰規(guī)范化管理的研究，目前對(duì)慢性心力衰竭病人仍采取以“大醫(yī)院為中心，以院內(nèi)治療為主體，晚期心衰病人對(duì)癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需要“長(zhǎng)期、全程、規(guī)范管理”的治療策略相距甚遠(yuǎn)，很難進(jìn)一步提高心衰患者生活質(zhì)量及生存率，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。為了規(guī)范CHF患者管理，提高其生存質(zhì)量，降低病死率。2007年7月—2010年7月，本院心血管內(nèi)科對(duì)653例慢性心力衰竭病人分組進(jìn)行管理研究，結(jié)果報(bào)告如下。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1對(duì)象2007年7月—2010年7月在本院心血管科住院診斷為CHF患者650例，失訪3例，有效病例650例，平均年齡(57±7.57)歲，男328例，女322例，心功能均為NYHA II~IV級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均≤45%。其中冠心病371例，高血壓性心臟病166例，擴(kuò)張性心肌病51例，風(fēng)濕性心臟病39例，慢性肺源性心臟病23例。

　　1.2方法650例病人全部為住院病人，按慢性心力衰竭診斷并進(jìn)行隨機(jī)分組。

　　1.2.1分組方法將650例確診為CHF的患者按入院時(shí)間的單雙日進(jìn)行隨機(jī)分組，單日為管理組，334例，雙日為對(duì)照組，316例。全部患者均為首次入院，之前均未接受過系統(tǒng)的慢性心力衰竭知識(shí)教育。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具可比性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P>0.05，差異無顯著意義。

　　1.2.2管理方法管理組由本院自行設(shè)計(jì)的規(guī)范化管理模式：(1)實(shí)施健康教育：采取一對(duì)一講解為主的教育方式，對(duì)心功能穩(wěn)定病人也采取集體多媒體講座方式。內(nèi)容包括慢性心力衰竭的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則及戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食、合理休息、情緒穩(wěn)定、控制體重、保持大便通暢、注意尿量和水腫及定時(shí)服用藥物等。(2)醫(yī)院為病人建立病歷檔案，出院前一天醫(yī)護(hù)人員再進(jìn)行全面評(píng)估，并制訂出個(gè)體化的出院指導(dǎo)方案。(3)通過家訪或電話回訪，對(duì)管理組患者1個(gè)月隨訪1次，按《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]規(guī)范治療，選用ACEI制劑、Beta-blockers、利尿劑等循證醫(yī)學(xué)有效的藥物，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，隨訪時(shí)間為6個(gè)月;對(duì)照組采用讓患者自學(xué)慢性心力衰竭知識(shí)的方式，出院后6個(gè)月來院就診復(fù)查心超、心電圖、生化、肝功能等。

　　1.2.3評(píng)定方法健康知識(shí)評(píng)定：兩組患者均在出院前一天應(yīng)用《慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)調(diào)查測(cè)試問卷》進(jìn)行測(cè)試，問卷可由患者和家屬共同回答，得分在80分以上為好，60~80分為中，60分以下為差;遵醫(yī)行為評(píng)定：兩組患者均在出院后6個(gè)月應(yīng)用《慢性心力衰竭出院后遵醫(yī)行為問卷》，讓患者和共同生活的家屬共同填寫，能按要求去做為遵守醫(yī)囑，否則為不遵守醫(yī)囑;心功能、心衰再住院率、心衰病死率評(píng)定：對(duì)所有入組患者在出院后6個(gè)月囑其來院就診復(fù)查。比較兩組患者心功能、心衰再住院率、心衰病死率的變化。

　　1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等級(jí)資料采用Ridit分析，其余計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患者慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況和對(duì)出院指導(dǎo)依從情況比較見表1、表2。328例慢性心力衰竭患者經(jīng)過6個(gè)月的規(guī)范化管理，對(duì)慢性心力衰竭的相關(guān)知識(shí)掌握情況和依從性明顯高于對(duì)照組。表1兩組患者慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況比較表2兩組患者對(duì)出院指導(dǎo)依從情況比較

　　2.2兩組患者出院6個(gè)月后來院復(fù)診，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF )、心衰再住院率和心衰病死率比較見表3。表3兩組患者心功能，心衰再住院率和慢心衰病死率比較

　　3討論

　　我國(guó)于2007年制定了《慢性心力衰竭的診斷治療指南》，但CHF治療指南與臨床實(shí)踐存在較大差距，許多有益的藥物并未得到充分應(yīng)用，CHF的病死率仍在增加，其原因是多方面的，包括醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)患者的宣教不足，患者依從性差等。此外更重要的一方面是，我國(guó)目前尚無系統(tǒng)完善的CHF專病管理體系，沒有規(guī)范的醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對(duì)心衰患者進(jìn)行干預(yù)管理的醫(yī)療模式，很大程度上影響了CHF的預(yù)后。目前對(duì)CHF病人仍采取以“大醫(yī)院為中心，以院內(nèi)治療為主體，晚期慢性心力衰竭病人對(duì)癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需“長(zhǎng)期、全程、規(guī)范管理”的治療策略相距甚遠(yuǎn)，很難進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量及生存率，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，接受規(guī)范化管理的慢性心力衰竭患者其相關(guān)知識(shí)和遵醫(yī)行為明顯高于對(duì)照組(P<0.01);并且在6個(gè)月后比較心功能、心衰再住院率和心衰病死率，發(fā)現(xiàn)管理組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，心衰再住院率和心衰病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.01),比對(duì)照組下降了18.4%和11.1%。說明慢性心力衰竭患者通過規(guī)范化管理，進(jìn)行生活方式及用藥指導(dǎo)可明顯提高患者心臟功能，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。國(guó)外一些研究證明[3，4]，對(duì)慢性心力衰竭高危人群和患者進(jìn)行規(guī)范化管理可延緩慢性心力衰竭的發(fā)生及心功能的惡化，提高生存率和生活質(zhì)量。2007ACC年會(huì)上，一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的長(zhǎng)期研究名為REMADHE研究，對(duì)心衰出院病人6個(gè)月內(nèi)反復(fù)教育、監(jiān)測(cè)，即對(duì)心血管疾病患者實(shí)施疾病管控計(jì)劃(disease management programs，DMP)。該隨機(jī)試驗(yàn)從1999年10月到2005年1月入選了350例患者，其中113例接受常規(guī)醫(yī)學(xué)護(hù)理，237例接受基礎(chǔ)護(hù)理加為期6個(gè)月的反復(fù)教育和電話監(jiān)測(cè)，最后比較兩組的長(zhǎng)期存活率。一級(jí)終點(diǎn)為死亡、再住院、生活質(zhì)量提高。二級(jí)終點(diǎn)為任何原因的死亡、再住院、急診事件、總住院時(shí)間和每例病人的住院天數(shù)。結(jié)果顯示，DMP計(jì)劃組與常規(guī)護(hù)理組比較，住院天數(shù)平均減少近9 d(11. 2 vs 19.9)。同時(shí)以急診就診率為指標(biāo)的生活質(zhì)量提高方面，改善結(jié)果為(1.32 vs 0.79)。研究負(fù)責(zé)人Bocchi認(rèn)為，反復(fù)教育和密切監(jiān)測(cè)能給病人帶來益處，建議在心衰患者或低危患者中大規(guī)模實(shí)施，以提高病人的長(zhǎng)期生存率，改善生活質(zhì)量。教育和藥物治療一樣重要，也許更重要。心血管病，尤其是心衰的預(yù)防和教育將成為主旋律，從而促進(jìn)心功能的改善，提高患者生活質(zhì)量，降低心衰再住院率和醫(yī)療資源的消耗[5]。 慢性心力衰竭緩解期及急性發(fā)作期的治療已形成了全球規(guī)范化治療指南[6，7]，我國(guó)也根據(jù)國(guó)情提出了自己的治療建議[2]。為了使慢性心力衰竭病人達(dá)到“長(zhǎng)期、全程、規(guī)范化管理”的治療策略，單靠醫(yī)院管理難以達(dá)到長(zhǎng)期有效的規(guī)范化管理，醫(yī)院必須與社區(qū)聯(lián)合，醫(yī)院對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，建立和推行慢性心力衰竭病人醫(yī)院-社區(qū)-患者-家庭為中心的新型醫(yī)療模式，可及時(shí)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，規(guī)范用藥方案，減少不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，有效降低成本，是值得我們進(jìn)一步研究的。（參考文獻(xiàn)：對(duì)慢性心力衰竭患者院內(nèi)外隨訪管理的效果評(píng)價(jià)，王苗云，中華醫(yī)學(xué)研究雜志2012年第12卷第4期 ）

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