晚期黑色素瘤生物化療進展

導讀：皮膚癌在我國的發病率很低，但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一，這可能與所處的地理位置和人民的生活方式有關。皮膚癌發展緩慢，容易發現及方便活檢的特點，容易作到早期診斷、早期治療，故預后良好。常見治療是手術、放療、中醫治療等。預防皮膚癌的秘訣十分簡單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因為酸化的體液環境，是正常細胞癌變的肥沃土壤，調整體液酸堿平衡，是預防皮膚癌的有效途徑。

晚期黑色素瘤的生物化療進展
北京大學臨床腫瘤學院/北京腫瘤醫院
盛錫楠 郭 軍


惡性黑色素瘤在歐美國家發病率較高，是人體常見惡性腫瘤。在美國，其發病率是第七位常見腫瘤，惡性黑色素瘤在我國雖然其發病率不高（發病率為0.8/10萬），但最近幾年來，由于空氣污染及環境惡化，其發病較前有所增加。

由于90%黑色素瘤發生于皮膚，對于早期的黑色素瘤，手術治療能夠治愈。但黑色素瘤惡性程度高，容易發生轉移，對于晚期的黑色素瘤病人，由于腫瘤對放化療敏感性差，因此預后差。
目前對于晚期黑色素瘤，化療和生物治療是主要的治療手段，部分病人可以取得緩解，孤立的轉移灶，如腦、皮下或淋巴結也可做姑息性手術，腫瘤潰瘍、出血不止，經治療無效時也可作減瘤手術。
生物治療與化療合并使用，即生物化學治療（biochemotherapy），其有效率及緩解率均高于單純化療或單純生物治療，是目前治療黑色素瘤的最佳方法之一。黑色素瘤的傳統化療藥物主要有氮烯咪胺（DTIC）、長春堿類、亞硝脲類、PCZ、鉑類藥物，其中DTIC為治療黑色素瘤的首選藥物，其單藥有效率為20%左右。DTIC+DDP+IL2+IFN-α的聯合用藥方案是目前國內黑色素瘤治療應用最廣的生物化療方案，其有效率可達到20%～30%，但對于晚期黑色素瘤的總體治療效果欠佳，中位生存期僅為半年左右。
最近幾年來，對于晚期黑色素瘤的生物化療，有了一些新的治療進展，主要體現在一些新的化療藥物的使用，如替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）、反應停（Thalidomide），以及以TMZ為主的聯合化療方案的應用，先后在一系列的臨床試驗中取得了較好的療效。

一、以替莫唑胺為主的生物化療
替莫唑胺(temozolomide)是一口服的化療藥物，其化學名為3，4-二氫-3-甲基-4-氧代咪唑并［5，1-d］-1，2，3，5-四嗪-8-酰胺。主要的作用機制：在生理pH下，它經非酶途徑快速轉化為活性化合物MTIC［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］，然后通過MTIC對DNA烷基化(甲基化)作用，從而達到其細胞毒性。該藥于1998年及1999年先后在歐洲及美國上市，主要用于治療成人頑固性多形性成膠質細胞瘤和惡性黑色素瘤。
替莫唑胺與DTIC一樣，最后代謝為MTIC而發揮其抗腫瘤活性，但與DTIC相比，該藥口服容易吸收，毒副作用小，病人對該藥的耐受性比較好，同時該藥能夠通過血腦屏障，因此可以用于黑色素瘤的腦轉移。
替莫唑胺在晚期黑色素瘤的單藥化療的有效率為15-20%，與DTIC以及福莫司汀成為黑色素瘤化療的有效藥物，由于其毒副作用小，對于那些一般情況稍差以及老年晚期黑色素瘤患者，建議可以口服替莫唑胺單藥化療。
最近幾年，尤其是2005年ASCO會議報道了多個以TMZ為主的聯合化療方案治療晚期黑色素瘤的Ⅱ期臨床研究結果，這些聯合方案在不同程度上減輕了傳統化療不良反應，同時又顯現了一定的臨床療效，代表了今后一段時間黑色素瘤生物化療的主導方向。
Daponte A等報道了TMZ聯合DDP治療轉移性黑色素瘤(DDP 75 mg/m2 d1, TMZ 200 mg/m2
d1-5,28天為一周期)，37例患者入組，其有效率達48.6%，中位生存期為48周。但希臘腫瘤協作組進行的一項隨機的Ⅱ期臨床研究表明，單藥TMZ與TMZ聯合DDP治療晚期黑色素瘤，兩者無論在有效率（前者有效率為26%，而后者為29%），還是中位生存期以及疾病進展時間相比無明顯差別，而后者聯合化療增加了毒副作用。De Gast等進行了以TMZ+IL-2+IFN-α+GM-CSF生物化療方案的Ⅱ期臨床研究，具體方案：TMZ150 or 200 mg/m2 d1-5，GM-CSF 125 µg/m2d6-17,IFN 5MU d6-17,IL-2 4MIUd6-17,21天為一周期，共有74個病人入組，結果顯示總有效率31%（CR為5%），中位生存時間為8.3個月，一年生存率為41%。2005年ASCO會議R. W. Weber等報告了相同方案（28天為一周期）的Ⅱ期臨床研究結果，有效率為26%，中位總生存為13.1個月。
反應停具有抑制腫瘤新生血管形成以及免疫調節作用，在多發性骨髓瘤以及其他實體瘤的治療中顯示了良好的抗腫瘤活性。雖然反應停單藥治療晚期黑色素瘤的Ⅱ期臨床研究未見客觀有效，僅有病情穩定（1/14），但總體耐受良好，因此可以聯合其他生物制劑或者細胞毒類藥物治療黑色素瘤。Hwu WJ等報道了反應停聯合TMZ治療腦轉移的黑色素瘤，具體方案為：TMZ 75mg/m2*d，連用六周，休息2周后繼續使用；反應停從200mg/d，逐漸加量至400mg/d，持續該劑量直至病情進展。共有26名患者入組，最后能評價病例為15例，3例有效，7例微效或穩定，中位生存為6個月。

另外最近數年來COX-2抑制劑顯示了其良好的抗腫瘤活性，有研究者將TMZ聯合COX-2抑制劑治療晚期黑色素瘤，顯示了良好的臨床效果。2005年ASCO會議希臘腫瘤協作組報告了一組以TMZ聯合Celecoxib治療Ⅳ期黑色素瘤的Ⅱ期臨床研究成果，共有52例患者參加，具體治療安排為：TMZ 200 mg/m2 d1-5，每四周重復，Celecoxib 400mg Bid持續直至病情進展，結果顯示：有效率達21.5%，38.5%的患者病情穩定，中位疾病進展時間為4.6個月，中位生存期為9.6個月。
黑色素瘤腦轉移的常規治療為全顱放療，由于替莫唑胺能夠通過血腦屏障，已經有研究顯示TMZ聯合全顱放療明顯優于單純放療，西班牙的一項研究顯示聯合化療組中位生存期為6個月，而單純放療組僅為1個月。

二、紫杉類藥物的應用
2005年ASCO會議F. Collichio等報道每周單藥泰素（80 mg/m2，連續用藥六周后休息一周）治療Ⅳ期黑色素瘤的Ⅱ期臨床試驗，其有效率可達22%，其不良反應也可以基本耐受。Fruehauf JP等應用泰索帝聯合長春瑞濱、GM-CSF方案治療晚期黑色素瘤，該方案兩周重復，具體為：Docetaxel 40mg/m2 d1,NVB 30 mg/m2 d1,GM-CSF 250mg/m2 d2-12。臨床試驗共有10個病人入組，總有效率為50%，進展時間為2-26個月，中位時間為8個月，顯示了該方案有一定療效，但尚需進一步大樣本的臨床試驗。

三、靶向治療藥物的應用
目前黑色素瘤對放化療效果差，同時傳統化療的不良反應大，也有人嘗試給予靶向藥物治療，減輕不良反應，但目前的治療效果還差強人意。Imatinib(伊瑪替尼)是治療CML和GIST的有效藥物，它作用機制主要是選擇性抑制 c-kit及Bcr-Abl TK活性,也有研究者將其應用于黑色素瘤的治療，但兩個多中心的Ⅱ期臨床試驗并沒有觀察到客觀有效，其中位生存時間以及進展時間也無明顯改善。Bortezomib是26S蛋白小體的高度選擇性抑制劑，具有抗增殖、誘導凋亡以及抗新生血管生成等藥理機制，已經在多發性骨髓瘤等腫瘤治療中起到很好的療效。Markovic SN等進行了Bortezomib治療轉移性黑色素瘤的Ⅱ期臨床研究，共有45個病人參加，研究未見客觀有效，22%的患者病情穩定。而Bcl-2的反義核苷酸抑制劑（Oblimersen sodium,G3139）也正在嘗試應用于黑色素瘤的治療，目前進一步臨床研究尚在進行中。
參考文獻（略）



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