結(jié)腸癌輔助化療共識(shí)再解讀

導(dǎo)讀：結(jié)腸癌和直腸癌總稱大腸癌，在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)我國(guó)屬于低發(fā)區(qū)，但近年有上升趨勢(shì)。因此，做好教育宣傳，是預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳方法。中西醫(yī)結(jié)合治療相互相承，中醫(yī)不僅可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，還可從整體出發(fā)，辨證施治，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖，控制擴(kuò)散轉(zhuǎn)移癥狀，與其他療法聯(lián)合應(yīng)用還可提高療效。

腫瘤生物免疫治療——研究進(jìn)展


結(jié)腸癌輔助化療共識(shí)再解讀
林鋒　廣東省人民醫(yī)院 2007-7-19
治療現(xiàn)狀
結(jié)腸癌是發(fā)達(dá)國(guó)家的高發(fā)惡性疾病及主要致死原因之一，近年來(lái)全球發(fā)病率處于上升趨勢(shì)，平均每年遞增2%。我國(guó)情況亦相似。
手術(shù)治療仍然是目前最基本的手段，規(guī)范的手術(shù)操作是病人獲得長(zhǎng)期生存的基本保障，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一直居高不下，單純手術(shù)治療的5年生存率在55%左右，難以提高。以 5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的輔助化療研究證實(shí)，化療能降低手術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。輔助化療是目前結(jié)直腸癌臨床研究最活躍的領(lǐng)域之一。
治療方案
腫瘤病理分期是輔助治療方案選擇和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，常用的5-FU/LV靜脈推注（Mayo）和連續(xù)靜脈注射（de Gramont方案）在DFS及總生存期方面相似。短程輔助化療（6個(gè)月）與長(zhǎng)程（12個(gè)月）效果同等，6個(gè)月的輔助化療為標(biāo)準(zhǔn)治療。卡培他濱為一種新型口服腫瘤內(nèi)激活氟嘧啶類藥物，對(duì)包括結(jié)直腸癌及胃癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤具有抗癌活性。X-ACT研究證實(shí)，卡培他濱用于結(jié)腸癌輔助化療3年DFS優(yōu)于Mayo方案，表明二者在輔助化療中療效相當(dāng)，卡培他濱還略有優(yōu)勢(shì)。在藥物安全性方面，卡培他濱耐受性更好，使用更加安全便利，成為了輔助化療標(biāo)準(zhǔn)的新選擇。
從單藥到聯(lián)合化療是目前結(jié)腸癌輔助化療的趨勢(shì)。 MOSAIC試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：FOLFOX vs 5FU-LV治療Dukes C期患者，F(xiàn)OLFOX組獲益增加6.6%，也是目前標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療方案，但毒性反應(yīng)及使用的方便性仍然是影響其廣泛使用的障礙。近年來(lái)，XELOX（卡培他濱/奧沙利鉑）治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的結(jié)果已經(jīng)基本得到確認(rèn)，其有效率、TTP及生存期與FOLFOX方案相當(dāng)。2007年初發(fā)表在JCO雜志的XELOXA中期安全性數(shù)據(jù)證實(shí)，XELOX主要毒性反應(yīng)優(yōu)于FOLFOX。目前有多個(gè)XELOX輔助治療大宗臨床研究在進(jìn)行中，相信XELOX會(huì)成為結(jié)腸癌輔助治療的另一標(biāo)準(zhǔn)方案。
臨床研究證據(jù)
對(duì)Ⅱ期(Dukes B期) 患者術(shù)后是否需要輔助化療及是否需要聯(lián)合化療仍存爭(zhēng)議。原因是這部分病人根治手術(shù)后5年生存率較高，驗(yàn)證 4% 的生存獲益需進(jìn)行至少4700例患者，才能獲得滿意的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。從目前已有的研究結(jié)果來(lái)看，多數(shù)研究存在樣本量偏少，缺乏非腫瘤相關(guān)死亡數(shù)據(jù)的對(duì)照 ；患者分期不準(zhǔn)確，如檢測(cè)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)<12枚等缺陷，因此對(duì)于如何權(quán)衡治療獲益和治療風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議，也就不足為奇。反對(duì)Ⅱ期患者進(jìn)行輔助治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有INT-00351、IMPACT B2和ASCO meta-analysis等研究。同樣也有很多支持Ⅱ期患者輔助化療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。NSABP 01–04證實(shí)輔助治療對(duì)Dukes’B 和 C 期患者獲益相當(dāng)；荷蘭研究的結(jié)論是輔助治療提高 Ⅱ / Ⅲ期患者總生存；QUASAR研究報(bào)道輔助治療顯著提高RFS（5年絕對(duì)獲益達(dá)4%）,顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年復(fù)發(fā)率 22%vs 26% ，HR=0.78, P=0.001)，建議對(duì)于Dukes B期、年輕、存在高危因素如淋巴管癌拴、血管浸潤(rùn)的患者進(jìn)行化療。日本 meta分析：輔助治療提高Ⅱ期患者 DFS ；MOSAIC試驗(yàn)對(duì)40%淋巴結(jié)陰性的患者進(jìn)行了Cox回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FOLFOX方案對(duì)于Dukes B/C期患者均有臨床獲益，提高DFS（全部Ⅱ期病人絕對(duì)獲益3.5% ，高危病人絕對(duì)獲益5.4%）。ASCO推薦輔助化療應(yīng)用于具有高危因素患者（T4 、低分化腫瘤、脈管浸潤(rùn)、腸梗阻、腸穿孔、切緣陽(yáng)性或可疑、淋巴結(jié)檢測(cè)<12個(gè)）。
盡管研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，2007版NCCN指南仍建議Ⅱ期患者具有高危因素患者可給予輔助化療，方案可以選擇Xeloda, 5-FU/LV或5-FU/LV plus oxaliplatin。總體而言，對(duì)Ⅱ期患者輔助治療目前基本得到共識(shí)：即Ⅱ期患者輔助化療提供小的但顯著的生存獲益；當(dāng)患者從治療中獲益較小則其承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該最小化。針對(duì)這樣的治療，卡培他濱單藥輔助治療II 期結(jié)腸癌患者則具有顯著優(yōu)勢(shì)。
C期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療已成共識(shí)，但在臨床實(shí)施時(shí)仍需根據(jù)病人的身體狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)水平，選擇適當(dāng)方案，使病人獲得最大臨床利益。
 
參考文獻(xiàn)（略）



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