單純性甲狀腺腫的外科治療

   導(dǎo)讀：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[(simple goiter)又稱非毒性甲狀腺腫(nontoxic goiter)，是由于甲狀腺非炎癥性或腫瘤性原因阻礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致的甲狀腺代償性腫大，通常情況下，病人既無(wú)甲亢又無(wú)甲減表現(xiàn)。

　　甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)性腫大，女性多見(jiàn)。可呈地方性分布，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫；亦可散發(fā)分布，主要是因先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致，稱為散發(fā)性甲狀腺腫，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。我國(guó)缺碘區(qū)人口超過(guò)3.7億，占世界缺碘地區(qū)總?cè)丝诘?7.4%，約有3 500萬(wàn)人口患地方性甲狀腺腫。

 

　　1 病因

　　碘缺乏是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。碘化食鹽可以預(yù)防甲狀腺腫大等事實(shí)均證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。地方性甲狀腺腫主要見(jiàn)于離海遠(yuǎn)、地勢(shì)高的地區(qū)，我國(guó)主要見(jiàn)于西南、西北、華北地區(qū)。機(jī)體缺碘時(shí)不能合成足夠的甲狀腺素，反饋引起垂體促甲狀腺激素的分泌，血中促甲狀腺激素分泌增加，刺激甲狀腺增生肥大。碘的相對(duì)不足，如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染和精神刺激時(shí)，由于機(jī)體甲狀腺素的需要量增加，引起碘的相對(duì)不足，可誘發(fā)或加重甲狀腺腫。

　　(1)致甲狀腺腫物質(zhì)：某些物質(zhì)可以導(dǎo)致甲狀腺腫。常見(jiàn)的食物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、木薯、小米及含鈣過(guò)多或含氟過(guò)多的飲水等因含硫脲類致甲狀腺腫物質(zhì)或含有某些阻抑甲狀腺素合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫大。藥物如硫脲類、磺胺類、保泰松等可以抑制碘粒子的濃集或碘粒子的有機(jī)化。大量碘化物可抑制甲狀腺素的合成和釋放，引起甲狀腺腫。

　　(2)高碘：我國(guó)河北及山東部分沿海地區(qū)常年飲用含高碘的水致甲狀腺腫，其發(fā)生機(jī)制是碘攝食過(guò)多，甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)的功能基因可能過(guò)多的被占用，從而影響了酪氨酸碘化，因而碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺代償性腫大。

　　2 臨床表現(xiàn)

　　單純性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)主要為甲狀腺腫大所致，最常見(jiàn)的是頸部壓迫感和影響美容。早期無(wú)明顯不適。隨著腺體增大，可出現(xiàn)對(duì)周?chē)�組織的壓迫癥狀：①氣管受壓：腫大的甲狀腺壓迫氣管，出現(xiàn)堵塞感、憋氣及呼吸不暢；當(dāng)氣管直徑縮小到正常的l/3時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。巨大的甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、變形、移位或軟化，誘發(fā)肺氣腫及支氣管擴(kuò)張的發(fā)生。②食管受壓：巨大的甲狀腺將氣管推向一側(cè)而壓迫食管，有的腫大腺體伸入氣管與食管之間，造成吞咽困難。③喉返神經(jīng)受壓與聲音嘶啞：早期為嘶啞、痙攣性咳嗽，晚期可失聲；另一種原因是由于靜脈受壓，引起喉黏膜水腫，使聲音嘶啞；但喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶啞應(yīng)注意排除甲狀腺癌的可能。④頸交感神經(jīng)受壓：同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Horner綜合征(眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂)。 ⑤靜脈受壓：上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)單側(cè)面部、頭部或上肢浮腫；胸廓入口處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，可有頭暈甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。

　　3 鑒別診斷

　　對(duì)觸及到腫大的甲狀腺腫或結(jié)節(jié)通過(guò)測(cè)定TSH來(lái)判斷甲狀腺功能；對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢有助于確定是否惡變；較大的甲狀腺，當(dāng)出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)選擇手術(shù)治療。如果沒(méi)有上述癥狀，則只需要觀察。

　　單純性甲狀腺腫的彌漫性腫大階段類似于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)或橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺形態(tài)特點(diǎn)，需注意鑒別。如果Graves病為處于活動(dòng)的甲狀腺毒性階段和缺乏眼征表現(xiàn)，主要借助于血清 TRAb的檢測(cè)將其與單純性甲狀腺腫鑒別。

　　當(dāng)單純性甲狀腺腫進(jìn)展至多結(jié)節(jié)腫階段時(shí)，可出現(xiàn)自主性功能灶，部分病人可逐漸發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，此階段應(yīng)與甲狀腺癌鑒別。

　　4 治療

　　單純性甲狀腺腫治療方案的選擇決定于該病的病因和發(fā)展階段。

　　對(duì)于彌漫性甲狀腺腫，病人血清TSH水平多正常或稍增高，是使用甲狀腺素治療的指征，以補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺素的不足，達(dá)到抑制甲狀腺增生的目的。適用于各種病因引起的甲狀腺腫。給予的甲狀腺素劑量應(yīng)以不使TSH濃度減低及不發(fā)生甲狀腺毒癥，而腫大的甲狀腺有縮小為宜。甲狀腺素片常用量為每日40～160mg，或L-T4每日100μg，第二個(gè)月增至每日150～200μg，療程一般3～6個(gè)月，停藥后如復(fù)發(fā)可重復(fù)治療，孕婦患本病時(shí)也可采用同樣療法。一般青春期甲狀腺腫大多可自行消退。

　　單純性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見(jiàn)于50歲以上的女性，血清TSH常＜0.5mU/L，對(duì)這類病人使用甲狀腺素來(lái)抑制TSH是無(wú)效的，而且由于內(nèi)源性和外源性甲狀腺素的共同作用，還可能導(dǎo)致甲狀腺素毒癥。因此這類病人接受甲狀腺素治療前應(yīng)確定是否存在明顯的功能上的自主性，若可排除功能自主性，可采用甲狀腺素治療，劑量亦偏小，如L-T4開(kāi)始劑量不宜超過(guò)50μg，以后逐漸增加劑量，以達(dá)到不出現(xiàn)甲狀腺毒癥而結(jié)節(jié)減小為準(zhǔn)。若基礎(chǔ)TSH極低或測(cè)不出，提示結(jié)節(jié)為功能自主性，不宜采用甲狀腺素治療。

　　對(duì)不能耐受手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的多結(jié)節(jié)性單純性甲狀腺腫病人可采用放射性碘治療。由于多結(jié)節(jié)性單純性甲狀腺腫的甲狀腺攝碘不均勻，故所需的放射性碘劑量一般為治療Graves病的2倍。單純性甲狀腺腫一般不需要快速治療，可采取分次劑量給予放射性碘。應(yīng)警惕放射引起的甲狀腺素急劇釋放而產(chǎn)生的甲亢危象，可于放射性碘治療前先給予抗甲狀腺藥物預(yù)防性治療。

　　手術(shù)治療 一般情況下，單純性甲狀腺腫無(wú)論是散發(fā)性還是地方性，不宜外科手術(shù)治療，但若是腺體過(guò)于腫大特別是巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有并發(fā)癥引起壓迫癥狀或疑有癌變者且給予甲狀腺素治療無(wú)效，宜手術(shù)治療。手術(shù)方式一般采取病變側(cè)的次全切除術(shù)，而不是結(jié)節(jié)摘除術(shù)，因后一種手術(shù)方式術(shù)后易復(fù)發(fā)。術(shù)后為防止甲狀腺腫的復(fù)發(fā)，建議給予小劑量的甲狀腺素至少半年，然后根據(jù)血清TSH決定是否停用。部分病人TSH保持高水平，用藥時(shí)間要很長(zhǎng)。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：①凡結(jié)節(jié)型或混合型甲狀腺腫合并壞死、囊性變、出血及其他退行性變者；②可能惡性變者；③X線證實(shí)甲狀腺腫有繼發(fā)鈣化者；④有氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)者；⑤胸骨后甲狀腺腫；⑥影響美觀或日常生活者；⑦合并繼發(fā)性甲亢者。

　　(2)禁忌證：①?gòu)浡�性甲狀腺腫，除有明顯并發(fā)癥者，原則上不需手術(shù)；②兒童和青春期甲狀腺腫；即使結(jié)節(jié)性和混合性甲狀腺腫也盡可能先用藥物治療；③妊娠和月經(jīng)期；④有嚴(yán)重慢性病者；⑤繼發(fā)性甲亢未經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備者；⑥頸部有傷口、感染及皮膚病，尚未治愈者。

　　參 考 文 獻(xiàn)
　　[1] 方由仁,從甲亢誤診看TT_3、TT_4 RIA的臨床應(yīng)用[J];放射免疫學(xué)雜志.1993年01期.
　　[2] 王毓貴,于鳳霞,陳秀元.238例患者血清T_3、T_4、rT_3、TSH、TMA、TGA聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率分析[J];放射免疫學(xué)雜志.

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