導(dǎo)讀：腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，少數(shù)侵及全腎。腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關(guān)，另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。治療主要是手術(shù)切除，放射治療化學(xué)治療免疫治療等效果不理想，而目前已有多種分子靶向藥物應(yīng)用于腎癌，使得該病治療取得突破性進(jìn)展。

    腎癌的自然病史為我們提供了評價(jià)病人和分期的基礎(chǔ)。當(dāng)評價(jià)一個(gè)具有血尿、腰痛或腰腹部腫塊的病人時(shí)應(yīng)詢問有無體重下降、發(fā)熱、不適等全身癥狀。肉眼全程血尿伴有條狀血塊時(shí)提示出血發(fā)生在上尿路。體檢時(shí)應(yīng)注意有無高血壓和鎖骨上淋巴結(jié)病變，腰脅部或腹部包塊可能伴有雜音。右側(cè)精索靜脈曲張平臥不消失提示有腔靜脈瘤栓之可能。標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能測定及血清生化學(xué)檢查。在有血清堿性磷酸酶增高或有骨痛癥狀時(shí)需做骨掃描檢查。
       腎癌的術(shù)前診斷有賴于影像學(xué)檢查的結(jié)果，能夠提供最直接的診斷依據(jù)。同時(shí)，影像診斷學(xué)技術(shù)還能夠在大多數(shù)情況下作出準(zhǔn)確的腫瘤分期，這對以后的治療方法的選擇是至關(guān)重要的。通常情況下，影像學(xué)檢查從B超開始，靜脈腎盂造影的診斷價(jià)值比較小。CT掃描是了解腫瘤的位置、大小、范圍、性質(zhì)和有無轉(zhuǎn)移的最好方法，因此成為目前最可靠的診斷腎癌的工具。較小的腫瘤一般不用做有關(guān)腔群脈的檢查。如病人有較大的右側(cè)腫瘤時(shí)應(yīng)做腔靜脈造影或MRI檢查，現(xiàn)在更常用MRI來了解腫瘤是否累及腔靜脈及行鑒別診斷。有血尿時(shí)還應(yīng)考慮進(jìn)行膀胱鏡檢查。腎動脈造影對腎癌的診斷有一定作用，尤其是可同時(shí)進(jìn)行選擇性或超選擇性腎動脈栓塞，有利于以后手術(shù)的進(jìn)行。由于有造成針道種植轉(zhuǎn)移的可能，對用Tru-cut進(jìn)行穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值存在爭議，但細(xì)針細(xì)胞學(xué)活檢技術(shù)的開展大大的減少了種植轉(zhuǎn)移的可能。
        1.X線：X線平片和尿路造影對于腎癌診斷的價(jià)值不大，尤其平片的作用有限。
       （1）平片：較大的腎癌可顯示腎臟輪廓局部性突出，腎外緣可呈結(jié)節(jié)狀。約5-10的腎癌可顯示鈣化，鈣化的密度常較低，多呈細(xì)點(diǎn)狀，偶爾為弧形。
       （2）靜脈尿路造影：尿路造影的所見取決于腎臟腫瘤的大小、部位及對集合系統(tǒng)侵犯的程度。當(dāng)腫瘤體積較小、僅限于實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，尿路造影可顯示無異常改變。隨著病變的發(fā)展，腫瘤將首先推移和壓迫集尿系統(tǒng)，造成腎盂、腎盞的變形、狹窄、拉長、截?cái)唷㈤]塞或移位。而當(dāng)腫瘤剛剛開始侵犯集合系統(tǒng)時(shí)，可使腎盂、腎盞的輪廓不規(guī)則、毛糙。當(dāng)腫瘤長入腎盂、腎盞后，即可出現(xiàn)充盈缺損。彌漫浸潤性生長的腫瘤可呈現(xiàn)出多囊腎樣改變，腎盂、腎盞的形態(tài)不規(guī)則，也可引起患腎的功能喪失，造影時(shí)不顯影，只顯示腎影的不規(guī)則增大。巨大的腫瘤可造成腎軸的偏位，也可壓迫推移輸尿管。當(dāng)腫瘤突向腎門或轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)時(shí)，正常凹陷的腎門影消失。
       （3）逆行上尿路造影：該項(xiàng)檢查對腎癌的診斷幫助不大，但對于靜脈尿路造影不顯影的腎臟，可以用來與其它上尿路病變進(jìn)行鑒別。
        2.超聲：B超檢查簡便易行，對受檢者不造成痛苦和創(chuàng)傷，現(xiàn)已成為許多單位定期進(jìn)行健康體檢的主要項(xiàng)目之一。有越來越多的無癥狀腎癌即是這樣被發(fā)現(xiàn)的。B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤的敏感性較高，可以作為首選的檢查方法。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的團(tuán)塊狀回聲是超聲診斷腎癌的直接征象。但也應(yīng)注意，腎癌的B超聲像圖無特異性，尤其對腫瘤直徑＜2cm，或聲像圖表現(xiàn)不典型者，診斷有一定困難，需密切結(jié)合臨床及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析及判斷。往B超聲像圖上，典型的腎癌可以有以下表現(xiàn)：
       （1）腎臟輪廓的改變：當(dāng)腫瘤較小時(shí)，腎臟輪廓可無明顯改變。較大的腫瘤向腎臟表面突起，使腎臟輪廓呈現(xiàn)局限性增大，表面凹凸不平。腎臟外形失去常態(tài)。腫瘤與周圍組織分界較清楚。但晚期腎癌向周圍廣泛浸潤時(shí)，邊界常不清楚。
       （2）腎實(shí)質(zhì)回聲異常：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常回聲團(tuán)塊，呈圓形或橢圓形，邊界較清楚，有球體感。其內(nèi)部回聲多變，中等大的腫瘤多呈低回聲，僅少數(shù)呈強(qiáng)弱不等的混合回聲或等回聲。當(dāng)較大的瘤體內(nèi)部有出血、壞死或液化時(shí)，局部顯示出邊緣不規(guī)則的無回聲區(qū)。如有鈣化則呈點(diǎn)、塊狀強(qiáng)回聲伴聲影。體積較小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲團(tuán)塊。
       （3）腎竇回聲受壓變形：當(dāng)腫瘤向內(nèi)生長壓迫或侵犯腎竇時(shí)，腎竇局部可出現(xiàn)凹狀變形、移位、中斷乃至顯示不清，少數(shù)可出現(xiàn)腎盂、腎盞的擴(kuò)張、積水。
       （4）腎周圍血管異常改變：腎癌晚期，當(dāng)癌組織侵及或隨血行轉(zhuǎn)移賣腎靜脈和下肢靜脈時(shí)，同側(cè)腎靜脈或下腔靜脈增寬、阻塞，內(nèi)有不規(guī)則低、中水平點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀回聲。
       （5）腎癌轉(zhuǎn)移征象：腎門、腹膜后腫大淋巴結(jié)，肝臟、腎上腺及對側(cè)腎臟等臟器的異常團(tuán)塊狀低回聲。
       （6）與腎臟正常變異的鑒別：肥大的腎柱在腎臟的縱向斷面上呈圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，常見于腎臟的中、上極，酷似腎腫瘤的回聲。但仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)腎柱與腎竇分界清楚、內(nèi)部呈分布均勻的細(xì)小點(diǎn)狀低回聲，橫斷面顯示腎柱低回聲與腎皮質(zhì)相連續(xù)，相互之間無明確的分界。而腎癌橫斷面與腎皮質(zhì)有明顯的分界，有明顯的球形感。有的腎臟呈異常分葉狀，使腎輪廓局部隆起，常見于左腎中下極外側(cè)，嚴(yán)重者為腎融合不全。其隆起范圍較大，但與腎皮質(zhì)回聲無分界，無腫瘤構(gòu)型。
      （7）彩色多普勒超聲：主要用于了解靜脈受侵犯的程度。據(jù)Habboub等報(bào)告，在對46例經(jīng)手術(shù)證實(shí)有靜脈瘤栓的腎癌的檢查中，腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓診斷的準(zhǔn)確性為93，敏感性為81，特異性為98。
       3.CT:CT對腎癌的定位準(zhǔn)確率可達(dá)100，并且能顯示病變的范圍及鄰近器官有無受累，其準(zhǔn)確性較高，可與術(shù)中所見基本符合，是目前最可靠的診斷腎癌的影像學(xué)方法。應(yīng)用三維CT及螺旋CT檢查甚至可以了解腫瘤是透明細(xì)胞型還是非透明細(xì)胞型。但對少數(shù)病例在術(shù)前不能做到定性診斷。
      （1）典型的腎癌在CT圖像上呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形占位，較大者腎臟局部皮質(zhì)隆起，巨大者占據(jù)大部分腎臟，使正常腎臟的形態(tài)消失。大多數(shù)情況下，腫瘤與周圍腎實(shí)質(zhì)分界不清，＜3cm直徑的腎癌與周圍腎實(shí)質(zhì)的分界比較明顯。
      （2）平掃時(shí)，腎癌的密度略低于腎實(shí)質(zhì)，但很接近，因此平掃時(shí)容易遺漏較小的腫瘤病灶。增強(qiáng)掃描后，腎癌病灶的密度輕度增強(qiáng)，而正常腎實(shí)質(zhì)的密度呈明顯增強(qiáng)，二者形成對比，病灶得以顯示。由于腎癌病灶中多有程度不等的壞死、出血、囊性變甚至鈣化灶，因此在CT圖像上表現(xiàn)為密度不均。如果腫瘤中有新鮮出血，則使部分腫瘤在CT片上呈現(xiàn)高于正常腎實(shí)質(zhì)的密度。部分腎癌有鈣化灶，多數(shù)在腎癌中呈不規(guī)則分布，極少數(shù)在腫瘤邊緣形成不完全的鈣化環(huán)。
      （3）腎癌侵犯腎臟周圍組織時(shí)，CT表現(xiàn)為腎表面毛糙不平整，腎周脂肪囊模糊或消失，腫物影與腰大肌、膈肌腳或周圍臟器影相連。
      （4）當(dāng)腎癌累及患側(cè)腎靜脈時(shí)，表現(xiàn)為腎靜脈的不規(guī)則增粗。而當(dāng)腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)發(fā)生癌栓時(shí)，則在靜脈中可見低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描時(shí)可見管腔中斷或腔內(nèi)有充盈缺損區(qū)。
      （5）凡＜1cm直徑淋巴結(jié)為正常淋巴結(jié)，1-2cm直徑者，尤其位于腎門區(qū)的這種淋巴結(jié)為可疑診斷淋巴結(jié)；凡＞2cm直徑者為腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
       4.MRI：MRI對腎癌診斷的敏感度及準(zhǔn)確性與CT相仿，但在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累、周圍器官受侵犯及與良性腫瘤或囊性占位鑒別等方面優(yōu)于CT。腎癌MRI的典型表現(xiàn)為：
      （1）圓形、橢圓形或不規(guī)則形腫塊，可致腎臟外形改變，大于3cm者邊界往往不清；
      （2）腫瘤血管結(jié)構(gòu)豐富，可見流空的瘤內(nèi)黑色血管影，迂曲而擴(kuò)張；還可見腹膜后供血動脈、瘤周圍側(cè)枝血管黑影；MRI可以清晰地顯示腎靜脈與下腔靜脈內(nèi)的瘤栓；
      （3）腫瘤信號不均勻，在T1加權(quán)像上常呈低信號或等信號。15可有瘤內(nèi)鈣化，呈低信號；
      （4）腫瘤中心壞死區(qū)呈長T1與長T2值，在T1加權(quán)像上呈明顯低信號，在T2加權(quán)像上呈明顯高信號；周圍瘤組織信號不均；
      （5）瘤內(nèi)出血中游離的MHB呈高信號；
      （6）大約5的腎腫瘤血管結(jié)構(gòu)很少，有包膜，惡性程度較低，MRI上僅顯示信號不均，無特征性。
      （7）對淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)同CT。
      （8）對懷疑有腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)瘤栓的病例，用MRI的額狀面圖像可以清晰地顯示瘤栓的范圍。
       5.腎動脈造影：一般情況下，腎癌有豐富的血液供應(yīng)，當(dāng)疑有腎癌時(shí)，進(jìn)行血管造影可以清楚地顯示病變。近年來，隨著造影技術(shù)的發(fā)展，多采用選擇性腎動脈數(shù)字減影方法。腎癌可以有以下動脈造影征象：
      （1）腎動脈增粗：說明腫瘤血供豐富；
      （2）腎內(nèi)動脈分支受壓移位：多見于腫瘤鄰近的動脈分支，少數(shù)情況下腫瘤周圍的血管呈包繞狀；
      （3）動脈受腫瘤侵蝕：表現(xiàn)為局限性變細(xì)、不規(guī)則或粗細(xì)不均；
      （4）腫瘤血管：腫瘤區(qū)出現(xiàn)多數(shù)迂曲、不規(guī)則、粗細(xì)不均、分布紊亂的小血管，此為發(fā)育不成熟的新生血管。腫瘤血管內(nèi)的竇狀腔隙在造影片上表現(xiàn)為造影劑呈湖狀或池狀分布聚集。有時(shí)腫瘤血管呈細(xì)網(wǎng)狀，分布和形態(tài)都比較規(guī)則；
       （5）腫瘤染色：此征見于造影的實(shí)質(zhì)期，即腫瘤區(qū)呈高密度，系腫瘤血管內(nèi)造影劑聚集的結(jié)果；
       （6）腎靜脈提前顯影：由于腫瘤內(nèi)血循環(huán)加速或腫瘤內(nèi)存在動靜脈瘺，在動脈期即可見腎內(nèi)靜脈和腎靜脈主干的顯影；
       （7）腫瘤邊緣透亮帶：見于有假包膜的腎癌。在實(shí)質(zhì)期時(shí)，假包膜由于血管稀少顯示出密度低于腫瘤區(qū)，形成一狹窄透亮帶包繞腫瘤的部分邊緣。
       （8）鑒別：當(dāng)向腎動脈內(nèi)注射腎上腺素時(shí)，正常腎臟血管收縮，錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤內(nèi)的血管也將發(fā)生收縮，但腎癌組織內(nèi)的腫瘤血管不會收縮。
        6.除外轉(zhuǎn)移灶：據(jù)報(bào)道，腎癌病人就診時(shí)有20-35已發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療方法將因之而有所變化，因此在進(jìn)行根治性腎切除術(shù)前，必須除外轉(zhuǎn)移灶的存在。
       （1）胸部X線片用于除外肺轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)懷疑有陽性結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)做胸部CT進(jìn)一步明確診斷。
       （2）肝臟B超用于除外肝轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)腎臟腫瘤的原發(fā)灶較小時(shí)，往往難以確定哪處為原發(fā)，哪處為轉(zhuǎn)移，必要時(shí)需做穿刺細(xì)胞或組織學(xué)檢查以明確診斷。
       （3）全身同位素骨掃描當(dāng)病人的血清堿性磷酸酶水平增高時(shí)，提示可能有骨破環(huán)發(fā)生，應(yīng)做全身同位素骨掃描檢查以除外骨轉(zhuǎn)移。
       （4）腦部CT 當(dāng)病人有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，需做腦部CT以除外腦轉(zhuǎn)移。
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